郭竹兰冯爱华（山东省乳山市人民医院孕妇学校山东乳山264500）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0331-01
食管癌患者术前多有进食困难，故术前营养状态较差，加上手术创伤大、术后禁食时间长，会严重影响机体的代谢状态，不利于术后康复，所以术后患者安全有效的营养支持显得非常重要。本组255例食管癌术后患者常规置入空肠造瘘管，早期进行肠内营养支持，取得良好效果。现将护理体会汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料2004年1月至2008年6月我科共进行经右胸、上腹食管癌切除或胃代食管右胸顶吻合术273例，其中使用空肠造瘘管营养管218例；经右胸、上腹食管癌切除、结肠代食管左颈部吻合术37例，全部使用空肠造瘘营养管。其中男156例，女99例，年龄37—83岁。有4例因堵管及自行拔管未能完成滴注，其余均持续进行肠内营养支持。
1.2材料和方法我科采用的空肠造瘘营养管有两种，一种是用直径为7mm长度为1m的进口胃管自制而成，管径较粗，价格便宜；另一种是由诺华公司进口的直径为4mm长度为1m的成品，配有皮肤穿刺和肠道穿刺金属外套管。后者术中放置简便，且管径小、较为柔软，拔管肠瘘发生率较小，但因容易阻塞，故营养液需选择无渣、低黏度液以维持通畅。我科直接用肠内营养液商品制剂百普素（荷兰纽迪希公司）进行肠内营养。营养液由营养科根据所需浓度专门配置，配好的营养液在室温下放置不能超过4h,4℃保存不超过24h。一般术后第1天给予5%葡萄糖盐水500ml经造瘘管滴入；如患者无不适，第2天即给予低浓度（12%）百普素500ml经造瘘管持续滴入；第3天给予（17%）百普素1000ml持续滴入；第4天给予未稀释（25%）百普素1000ml；第5天可增加到1500—2000ml，静脉用药只需用抗生素和常规制酸、促进胃动力药物。一般术后第6天肠蠕动恢复后拔出胃管，第7天经口进食，按清流半量—清流全量—流质—半流的顺序进食，造瘘管内停止营养液滴入。患者切口拆线、进食半流无不适后，即可拔除造瘘管。
1.3护理方法
1.3.1保持造瘘管通畅造瘘管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用前应定时用温开水冲管3次/d，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。
1.3.2营养液滴注的温度、速度及浓度为使肠道适应，营养液的滴注速度应缓慢、匀速、分次滴入。温度：营养液的滴入温度要严格控制，滴注时应将营养液加温至38—40℃，并用前臂掌侧皮肤测试，以不烫为宜。加温方法：（1）将输液管放入特制热水瓶中加温；（2）延长输液管，将部分输液管缠绕在暖水袋上加温。速度：每日总量要在24h内均匀滴入，营养液的滴入速度也应逐日加快。开始为25—50ml/h，以后每天递增25ml/h，至100—125ml/h时维持。浓度：营养液的浓度要严格控制，并根据患者情况及时调整，一般从等渗液浓度开始，逐渐增加到患者能适应且能满足需要为标准。
1.3.3造瘘口的皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，若有皮肤潮红、轻度溃烂，则为消化液外渗所致[1]。每次换药时用氧化锌软膏涂在造瘘口周围，即可保护皮肤。
1.3.4病情观察滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、调节合适的滴速，发现故障及时排除，注意观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。这些症状与输入速度及溶液的浓度、温度有直接关系，与溶液的渗透压也有关，应根据患者的耐受情况及时调整。
1.3.5警示操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，我科在操作中悬挂明显的标记以示区分。
1.4肠内营养的并发症及其原因分析和护理对策
1.4.1腹胀、腹痛术后早期患者结肠功能尚未恢复，原有便秘史者，输入营养液后便会引起腹胀。对此类患者，术前1d进行清洁灌肠或术前3d服用缓泻剂。患者自觉腹胀时，减慢输液速度，并用开塞露纳肛或进行低压灌肠，刺激肠蠕动。腹痛与营养液对肠腔刺激引起的肠痉挛有关，发生腹痛时，用甲氧氯普胺和颠茄合剂解挛，同时减慢输注速度，效果良好。
1.4.2腹泻腹泻与营养液的速度、浓度递增关系密切。滴注速度每天递增超过30ml/h时，腹泻发生率高。这与大量高渗液体突然进入肠腔，肠黏膜吸收水分障碍有关；另外大量营养液进入肠腔未被加温，低温刺激肠管也会引起腹泻[2]。我们将营养液输注速度的递增控制在每天25ml/h，逐渐达到预定速度，且使用时均加温至28—40℃左右。腹泻严重时可适当应用止泻药。
1.4.3脱管术前要向患者解释肠内营养管的重要性，注意翻身、活动时用手轻扶肠内营养管；加强巡视，发现有松动，及时固定。对于原有精神异常的患者，应事先做好预防工作，密切观察；当患者出现烦躁时，应及时查明原因并对症处理。本组经上述处理后再无脱管发生。
1.4.4堵管本组患者均使用诺华公司的肠内营养管，管腔较细，而营养液比较粘稠，当滴注速度较慢时，易引起堵管；另外，为了治疗的需要，患者在营养支持的同时，还需要从营养管内注入药物，当药物与营养液在管腔内接触后易结成凝块，造成堵管。改进措施为，输注营养液前后均用温开水30ml冲管，减少营养液附着管壁，保持管腔壁光滑；输注期间也要进行冲洗，1次/6h。尽量不经营养管注药。
2结果
本组255例食管癌术后患者常规置入空腔造瘘营养管，早期实施肠内营养，通过使用以上方法和周到的护理后，取得了良好的治疗效果。其中235例患者肠功能很快恢复，营养状况很快得到改善，仅有2例发生吻合口漏；45例出现轻度腹泻后，通过加热营养液、减少营养液量、减慢输注速度使症状消失；5例出现重度腹泻，经暂停营养液输入，酌情给予止泻药物造瘘管注入后缓解；10例患者出现腹胀，暂停营养液滴入后自行缓解。
3讨论
本组资料表明，在护理认真细致的前提下，食管癌术后早期实施肠内营养是安全可行的。
参考文献
[1]张海生，孙强.食管癌术后吻合口的护理进展[J].中华护理杂志，2003，38（2）：125—127.
[2]陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1998，27—129.