摘 要：陈学忠主任医师善用经方治疗疑难病，经方、时方均灵活应用，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。直中三阴，是指寒邪直接侵犯三阴经，三阴病证以正虚阳衰、阳虚里寒证候表现为主。“阴病治阳”“寒而温之”，故治疗直中三阴当用“热药温之”。现将运用四逆汤加味治疗直中三阴验案一则总结如下。
关键词：直中三阴；四逆汤；陈学忠；验案
0 引言
陈学忠主任医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，从医40 余年，善用经方治疗疑难病，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方应用灵活，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。临床中直中三阴病证虽少见，但笔者在基层医院有幸遇到一例，经老师指导后，治疗效果显著。现将运用四逆汤加味治疗直中三阴验案一则总结如下。
1 资料
徐某，女，59 岁，因“畏寒，腹痛半月”就诊。患者既往因“胆结石”行“经腹腔镜胆囊切除术”，后二次开腹行“胆管吻合术”。术后肝功异常，长期服用保肝药至今。此次入院前半月，患者突感少腹冷痛，伴全身畏寒，无发热，求治于门诊，经输注抗生素及激素治疗，输液期间症状减轻，停止输液后症状复发。近半月以来，腹痛，寒战反复发作，伴胃脘不适，不思饮食，全身乏力，时时欲寐。反复使用抗感染等治疗后效果不显，遂寻求中医帮助。细问病史，诉自手术后反复感冒，畏风畏寒。此次寒战时全身发冷，尤以头顶、四肢尤甚，寒战后无发热，无汗出；口不渴，不欲饮水，胃脘胀满，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆；少腹疼痛，多为冷痛，食欲差，纳少，自觉疲乏，时时欲寐，小便不利，大便正常。中医四诊：少神，精神不振，面色㿠白，手足不温，声低懒言，倦怠乏力，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而偏瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦。辩证：寒邪直中三阴经。治则：温中祛寒。方药：白附片30 g 先煎，干姜10 g，炒甘草15 g，吴茱萸10 g。每日一剂，水煎服，分三次服。服用3 剂后，患者诉腹痛、寒战减轻，自觉小便通畅，精神较前转佳。续以原方3 剂以巩固疗效。服药后症状完全缓解，自觉手足温暖，精神佳，二便正常。后多次随访，未再复发。
按：该病患曾有明确手术史，耗伤气血，术后长期服用清热解毒之类药物，加之此次入院前反复使用抗生素、激素治疗，均伤真阳。发病时时值春夏交替之际，气温不低，本不该如此畏寒，但患者腹痛、畏寒反复发作，充分说明体内阳气衰惫。体内阳气衰惫，失其温煦固护之功，故反复感冒，畏风畏寒。阳虚在内，复又感寒，寒邪直中太阴，可见胃脘胀满，口不渴；少阴受寒则见脉微细、但欲寐；“足厥阴肝经……进入阴毛中……至小腹（急脉；会冲门、府舍、曲骨、中极、关元）……上行出于额部，与督脉交会于头顶”。故足厥阴肝经受寒可见少腹冷痛，头顶发冷。而面色㿠白，手足不温等一派阳虚的表现，结合舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦，考虑为直中三阴。《医学心悟·直中三阴诸证》曰：夫传经之邪，在表为寒，入里即为热证，不比直中之邪则但寒而无热也”。“直中者，初起不由阳经传入，而迳中三阴者也。中太阴则病浅，中少阴则病深，中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。中太阴，宜用理中汤；中少阴，宜用四逆汤；中厥阴，宜用白通加猪胆汁汤。”“《伤寒论》277 条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，但温之，宜服四逆辈。”323 条曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”由此可见，但凡是病情发展到阳气虚衰阶段，都有使用四逆汤的可能，故选用四逆汤加吴茱萸治疗。该方以附片扶先天少阴之阳，干姜扶后天太阴之阳，炙甘草伏火补土，予以足厥阴肝经引经药吴茱萸以扶厥阴之阳。四药合用，共奏温阳散寒之功效。将陈老注重扶阳的基本精神充分体现，故治疗效果较好。
2 讨论
直中三阴，是指寒邪直接侵犯三阴经。“直中为寒”由宋代朱肱提出，在《南阳活人书阴证》篇中首次提出“三阴中寒”这一病理概念。对于少阴本经发病者，他释之曰：“有初得病便见少阴证者，直攻少阴，亦不必先自太阳次转而至。”“直攻少阴”“三阴中寒”，后世医家概之为“直中为寒”。如《伤寒五法》所说：“邪不由阳经而径入阴经，谓之直中，可温而已。凡言直中者，言邪不从阳经而入，为虚为寒。”阐述了直中以寒证表现为主。《医学入门·伤寒》：“若不自阳经传来，直中三阴之经，初起厥逆，腹痛自利不渴，太阴自受寒也；上症加之呕吐，少阴自受寒也；又加之小便不利，厥阴自受寒也。”讲出直中三阴的症状。《伤寒论》273 条提出太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”281 条提出少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。《伤寒论》中对于厥阴病更多的是阐述足厥阴肝所属脏腑、经络的病理类型。故而太阴受寒，患者可见腹痛不渴，少阴受寒则见但欲寐，厥阴受寒故见少腹冷痛，小便不利。更加说明病位所在三阴经。《黄帝内经》所说“凡阴阳之要，阳秘及固。阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气虚就会出现生理活动减弱和衰退，导致身体御寒能力下降。三阴从坤卦，总体为阴盛阳衰，故救阳为急。因此，火神派鼻祖郑钦安提出“但凡三阴病，以温补为要”[1]。故治疗中应注意扶阳固本。
四逆汤，首见于《伤寒杂病论》，《伤寒论》中有四逆汤的条文比较多（91、92、225、 227、323、324、352、353、371、376、388）。用于肾阳虚衰，阴寒内盛所致的少阴寒化证。主治：少阴阳虚阴盛之四肢厥逆。故方名四逆。主症：四肢厥逆，身蜷恶寒自利而渴，小便色白，脉微细，但欲寐。阳虚寒饮內生，停于膈上主症：饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，脉微细但欲寐[2]。但也有学者提出：对该方的运用要注意阴寒内踞、隔阳于外而产生的虚阳浮火病机，不必非到纯阴无阳才可使用，一切阳虚阴盛为病者均可使用[3]。方中附子大辛大热，温肾壮阳，驱寒救逆，其性走而不守，为君药；干姜温中散寒，性守不走，与附子相配一走一守，加强破阴复阳之力为臣药；甘草既可益气温中，调和诸药，又可制约附、姜劫阴之弊，防其迅发而致虚阳爆脱之虞，为佐使药。四逆汤组方严谨，法度精妙，药专力宏，为历代医家所推崇。随着临床的发展和用方经验的积累，该方已被广泛用于临床各科，成为现代古方新用的重要方剂之一。[4]现代药理研究表明：四逆汤具有免疫调节、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、保护脑缺血后损伤、抗休克、降低血压及保护肠黏膜等方面的作用[5]。现代医学研究表明，四逆汤具有清除超氧自由基、抑制脂质过氧化的作用，更主要的是具有扩张冠状动脉，增加心肌血流量的作用[6]。另有报道[7]认为四逆汤可以有效抑制缺血心肌内皮素-l 基因的表达及蛋白的合成，以降低缺血心肌内皮素浓度，从而达到其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用[8]，使心肌收缩力增强，心输出量提高，心脏泵血功能得到改善。程宇慧等[9]以股动脉插管连续放血复制家犬休克模型，用四逆汤栓剂给药后，测定血压在休克状态下的持续时间和心脏最后停搏时间，发现四逆汤栓剂能显著延长家犬急性失血性休克的维持时间，阻止休克的发展，有一定的抗失血性休克作用。卢宪伟等[10]以四逆汤加味治疗老年性高血压，能显著降低老年高血压患者血压水平，减轻临床症状。王晓英的实践研究表明[11]：四逆汤对甲减脾肾阳虚模型大鼠具有治疗作用，通过下丘脑-垂体-靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)轴，来调整由于甲状腺功能低下而引起的物质能量代谢紊乱。
短短几秒钟内，飞机向下掉了五千多米！这之后，飞机第三次往下掉，此间掉下来的我，人还没来得及站稳，飞机又像高台跳水般翻滚着向大海砸了下去。头部又一次狠狠地撞到飞机的顶棚，然后像宇航员一样失控飘浮……
韩国有人口4500万，是河南人口的一半，主要集中在首尔及其周边。韩国的国道、省道、县道以及社区农村公路比较完善，农村人口少，密度小，老人多，分散耕种。韩国以大城市作为中心，向周边县市辐射，再延伸到农村，车流量密度小数量大，与我们未来农村县域发展很接近。韩国农村加油站隔壁是综合小服务区，服务区内提供餐饮、食品、饮料售卖等服务，以满足农户的日常需求。根据韩国加油站的启发，我们提出建立综合自助服务区的想法，通过自助来替代人工，降低劳动力成本，实现创新突破。
四逆汤力能回阳救逆，温里散寒，温补心肾，药味少而宏，可加减治疗内、外、妇、儿、骨伤、耳鼻喉、皮肤科多种疾病[12]。在临证时，只要抓住“阳虚阴盛”这一本质，不囿于少阴病，不论是太阴病或是太阳病亦可根据实际情况加减运用。且方以药成，药味加减的变化直接影响所治病证的主次轻重，正所谓“泥其法而不泥其方”，临证注意加减可收到不凡的效果。
参考文献
[1] 郑钦安.中医火神三书[M].北京:中国中医药出版社,2012:28-33.
[2] 雷文昌.四逆汤临证心得体会[J].中国伤残医学,2014,(22):148-149.
[3] 庄灿,李红,孙云广.郑钦安扶阳理论运用四逆汤之体会[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(09):1319-1321.
[4] 张成东.四逆汤古代运用的文献研究[D].北京中医药大学,2008:1-52.
[5] 商李超,郁保生.四逆汤的药理作用研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(11):1333-1335.
[6] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,1993:41.
[7] 陈可冀,廖家帧,肖镇样,等.心脑血管疾病研究[M].上海:科学技术出版社,1988:311.
[8] 丁安伟.现代中药临床手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2004:491.
[9] 程宇慧,廖工铁,侯世祥.四逆汤栓剂的研究[J].中国药学杂志,1990,25(4):215-218.
[10] 卢宪伟,陈伟平,韦继政.四逆汤加味治疗老年高血压病60 例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(7):77-78.
[11] 王晓英.四逆汤对甲减脾肾阳虚大鼠治疗作用的实验研究[D].黑龙江中医药大学,2007:1-50.
[12] 高占华.四逆汤[M].北京:中国医药科技出版社,2013.
中图分类号：R932
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.84.143
本文引用格式：李莉,陈学忠.四逆汤加味治疗直中验案[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):216-217.
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