李中华（河南省汝南县第二人民医院河南汝南463300）
【中图分类号】R575【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）09-0377-01
【摘要】目的探讨肝外伤患者的临床治疗效果。方法采用手术的方法治疗肝外伤患者49例。结果49例肝外伤患者中肝规则切除3例，死亡2例；肝清创术46例，死亡11例，死亡率为13/49（26.5%）。其中肝实质内血肿1例，虽已开腹，但属于实际意义的保守治疗，随访6个月未见并发症。结论肝外伤患者通过手术治疗效果比较满意，保守治疗肝外伤有待进一步提高。
【关键词】肝外伤临床治疗体会
随着肝外伤治疗手段不断完善和提高，其病死率不断下降。本院自1999年至2006年共收治肝外伤患者49例，经临床手术治疗效果满意，观总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料49例肝外伤中男性38例，女性11例，平均年龄32岁，闭合性肝外伤41例，开放性肝外伤8例。交通事故伤38例，钝器击伤4例，刀刺伤3例，牛踩伤1例，房屋倒塌伤1例，坠落伤4例。合并伤27例，死亡11例（40.7%）;单纯伤22例，死亡2例（9.1%）。
1.2分级标准根据术中所见及B超、CT等检查，参照美国创伤外科协会标准（AmericanAssociationForTheSurgeryOfTrauma），其中Ⅰ级1例，无死亡；Ⅱ级9例，死亡1例；Ⅲ级23例，死亡4例；Ⅳ级1例，死亡1例。
1.3治疗方法在维持血流动力学稳定的条件下剖腹探查。术前失血性休克死亡1例，为AAST-Ⅵ级；1例术中见肝实质内血肿（位于肝后叶，近腔静脉），未处理而关腹；3例肝左叶破例（其中癌性破裂2例）行规则肝切除术；较大的撕裂伤伴活动性出血的23例行肝清创术；肝外伤Ⅲ级以下且无活动性出血、无合并伤者16例，行单纯的缝合止血。有活动性出血者大部分使用大网膜填塞并覆盖创面，或者使用纱布于肝周填塞，术后72小时逐段取出。合并伤则作综合的积极处理，包括止血、引流、抗感染。肝外伤清创术后仍有活动性出血试行肝动脉结扎3例。
2结果
本组总的死亡率为13/49（26.5%）。肝规则切除3例中死亡2例；肝清除术死亡11例，死亡率11/44（25%）。肝动脉结扎3例，2例疗效佳，1例术后发生/z过性肝功能损害（ALT异常高）。1例顽固性胆漏，经充分引流，未发生胆汁性腹膜炎，2周后治愈出院。2例并发肝癌或血管瘤破裂而死亡。肝实质内血肿1例，虽已开腹，但属于实际意义上的保守治疗，随访6月未见并发症。
3讨论
3.1目前处置肝外伤有尽可能地保守治疗的倾向[1]。笔者主观上均采用手术处理肝外伤，但有一例肝实质内血肿虽经开腹，未作处理。关腹后加强止血、监测、预防感染，2周后出院，属实际意义上的保守治疗，说明保守治疗部分肝外伤是可能的。另外，本组手术处理中有16例（16/49）无合并伤且无活动性出血，损伤分级在III级以下，血压稳定。笔者认为也可试行保守治疗。
3.2本组病例行肝清除术44例，死亡25%（11/44）。肝清除术因有明显低的病死率及小的创伤，操作简单，被用作处理肝外伤的常规手术[2]。肝动脉结扎或切断在肝外伤处置中使用了其它方法不能有效制止出血时试用，不作为一个单独或常规方案。笔者认为实际应用中可试行夹闭肝动脉后观其效果来决定是否手术治疗。
3.3在处理肝外伤中使用纱布填塞4例，疗效满意。术后未发生感染，死亡2例系其他脏器功能衰竭。纱布填塞在处理肝外伤中因低的成功率和高的腹内感染而受批评[3]。实践中发现在其它情况止血效果差，肝损伤较重危及患者生命或超出术者能力时，在抢救等情况下意义重大。另外在处理较大创口时使用大网膜堵塞伤口并覆盖之，来止血并减少肝创面腔隙，未见因之带来的引流不畅的问题。
3.4术前积极的复苏急救在肝外伤的救治中至关重要。血流动力学不稳定者有较高的死亡率。我们的经验是入院后积极地急救复苏，维持血流动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施，快速止血。因为肝功能受损情况与术前休克时间长短密切相关[4]。本组1例发生顽固性胆漏，由于放置引流且通畅，2周后治愈，说明放置引流的必要性。
参考文献
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