谭小梅茹海燕陈昭认(广东省阳江市人民医院内二科广东阳江529500)
【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0079-02
【摘要】目的探讨2型糖尿病肾病患者营养不良发生的原因及护理干预方法。方法随机将终未期肾病患者80例分2组，DN终末期患者30例作为实验组，CGN患者50例作为对照组，经3个月后人体测量，即上臂周长、下肢小腿周长测定值，同期生化指标结果比较等相关因素进行分析。结果DN终末期患者营养状况明显差于CGN终末期组患者，有助于明确DN患者存在营养不良问题，并有助于针对性指导患者进行营养疗法护理干预。结论针对DN患者发生营养不良原因，制定合理护理干预措施和饮食方案。小结通过综合营养疗法护理干预，能有效地改善DN的相关指标，减缓DN的发展，提高患者生存率和生命质量。
【关键词】糖尿病肾病营养不良分析护理干预
糖尿病肾病（DN）是常见的一种糖尿病慢性并发症，也成为近年来维持性血液透析（MHD）的主要人群。虽然肾脏替代治疗不断发展，但终未期肾病患者的死亡率仍很高，在众多影响死亡的因素中，营养不良占重要的地位[1]。我们进行了以下探讨，分析DN患者营养不良发生原因，尽早针对性地进行营养疗法护理干预，以提高患者生存率和生命质量。
1资料与方法
1.1一般资料抽取2010年6月至2011年6月在我科行MHD的2型DN终末期患者30例，男16例，女14例，年龄48-76岁，作为实验组。选取同期入院的年龄与DN组相匹配的慢性肾小球肾炎（CGN）患者50例作为对照组，其中男28例，女22例，年龄40-80岁，均进行血液透析治疗。并规律行MHD3个月以上，近月无出血、外伤、急、慢性感染史，无严重心衰等。
1.2检测方法
1.2.1营养状况评估两组患者均采用MIS法进行营养状况评估，有10个项目，总分0-30分，分值越高，营养不良程度越重。
1.2.2人体测量常用指标有根据上臂周长、下肢小腿周长估计体内肌肉总量，肱三头肌皮褶厚度（TSF）反映体内脂肪量。
1.2.3生化指标血液生化检测是最常用、较精确的方法。常用指标有血清白蛋白（Alb），血清C反应蛋白（CRP）前白蛋白（PA）胰岛素样生长因子（IGF-1）等来评估病人。
1.3统计学方法，计量资料以均数标准差（x-±S）表示，组间资料采用独立样本t检验。
2结果
2.1MIS法评分比较，DN组评分为12.35±3.77分，CGN组11.50±3.69分，两组评分比较，P均﹥0.05。
2.2两组人体主观营养学指标见表1。
表1两组患者3个月前后人体主观营养学指标检测结果比较
2.3两组的血清营养学指标见表2。
表2两组患者3个月前后各项生化指标检测结果比较
调查结果显示，2型DN终末期患者更易发生营养不良，其营养状况也明显差于CGN终末期组患者，呈现蛋白质、热量营养不良。由此可能导致患者体重减少、严重贫血、免疫力下降和感染易感性增加等一系列后果，最终造成病人生活质量下降、住院率及死亡率上升。
3讨论
糖尿病饮食的治疗原则是在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量，进行高纤维和低脂肪饮食[2]。而终末期肾病以低蛋白、高热量饮食为基本原则，DN终末期患者常因饮食上矛盾导致营养不良。护士在护理过程中，要对病人的病情有全面的了解，针对病人发生营养不良的原因，实施个体化饮食方案，使患者能及时得到合理和有效的饮食指导。
3.1影响患者营养不良原因分析
3.1.1限制饮食患者得了糖尿病，就自然而然多了不少忌口，对于并发肾病的糖尿病患者，更表现出自我过分的饮食限制，长期下来，使得营养物质摄入减少或不均衡，反过来加重了病情。
3.1.2胃肠道表现糖尿病患者常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳，所以很易致机体负氮平衡。
3.1.3蛋白质分解增加糖尿病患者内分泌紊乱，体内胰岛素缺乏。如出现代谢性酸中毒、感染或其他慢性炎症状态，可引起蛋白质分解增加，导致患者营养不良发生。
3.1.4营养物质丢失增加DN患者常有大量蛋白尿，病人在进行血液透析或腹膜透析时，一些小分子营养物质如氨基酸、维生素B12等也同时被排出，导致蛋白丢失严重。
3.1.5心理因素DN患者病程长，消极抑郁情绪影响食欲，导致胃肠功能紊乱，摄入减少，心情与疾病相互影响，也成为营养不良的重要因素之一。
3.1.6护士未能及时关注患者的营养状态，或未进行定期的营养状况评估，从而患者未能得到合理和有效的饮食指导。
3.2有针对性的进行护理干预虽然肾脏替代治疗使MHD患者生活质量明显提高，存活时间延长，但仍有6%-8%患者营养不良严重，且营养不良是影响MHD患者预后独立危险因素[3]。因此护士除了掌握患者发生营养不良的原因，并具备现代护理技术，了解病人的心理状态，对DN患者进行综合评估，包括干体质量变化、饮食、胃肠道症状、活动能力、合并症、皮下脂肪及血清检查结果等，以便做出准确、全面的判断及有效护理干预。
3.2.1认知教育深入地与患者交谈，讲解DN相关的知识，告知发生营养不良的原因及由此可导致体重减少、慢性炎症、疲劳、创伤难愈合、免疫力下降和易感性增加等一系列后果。说明营养治疗在DN中意义、地位，并已被列入糖尿病现代综合治疗措施之一[4]。
3.2.2营养疗法的指导在2型DN进行MHD患者中，低热量摄入比蛋白质摄入不足更为普遍和严重。为预防或减轻肾功能衰竭带来代谢紊乱和其它营养问题，制定如下饮食方案：
3.2.2.1热量摄入需要量在35kcal/(kg·d)。60岁以上，活动量较小，营养状态良好者可减少至30～35kcal/(kg·d)。肥胖者热量摄入宜减少，体力活动较多者宜增加，还要根据病人的体重作适当的调整。
3.2.2.2蛋白入量MHD患者推荐蛋白入量在1.2g/(kg·d)，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/(kg·d)。蛋白摄入以动物蛋白为主的优质蛋白，例如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。在总热量中蛋白质供热在10%左右。
3.2.2.3脂肪入量膳食中脂肪的供给占总能量的30%左右，饱和脂肪应少于总能量的10%，全天饮食中胆固醇不应超过300mg。对高血压、高脂血症的患者特别选择含不饱和脂肪酸的食物。少吃坚果类，如胡桃、栗子、杏仁等。
3.2.2.4碳水化合物摄入量占总能量的55%～60%左右，鼓励以米面等淀粉类为主食，减少使用精制糖类，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量，为保证碳水化合物利用必要时应注射胰岛素。
3.2.2.5总纤维摄入每天供应膳食纤维20～35g如黑木耳、海带、紫菜、麦麸等。补充叶酸、维生素B1、维生素C、B12和维生素A等，选用含维生素B1高的食品如豌豆、生花生仁、干酵母等［5］。
3.2.2.6无机盐等供给随病情变化及时调整对水钠潴留的患者严格控制钠盐的摄入，每日2～3g，根据血电解质情况决定钾的摄入量。钙的需要量每天1200～1600mg，膳食中磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。
3.2.2.7维持水钠平衡合理饮水是饮食疗法中重要部分，DN患者常多饮多食，进食进水过多都可引起体内水潴留，肌酐、尿素氮积蓄而加重病情。需指导病人适当限制饮食和严格限制饮水，MHD患者每天饮水量（包括食物中含水量）不超过1000ml。
各类物质供给需按患者的血糖、尿糖、血浆蛋白、肌酐、尿素氮、血脂等情况，按一定比例供给。并根据患者的口味、习惯、宗教信仰来制订食谱，每天按三或四餐分配，各餐的食物数量和成分可查阅相关的《食物成分表》，也可由医院营养师制定。
3.2.3控制血糖血糖水平的合理控制对DN患者至关重要，可决定DN的发展，对延缓肾脏病变有很大的积极作用。有效控制血糖主要途径是口服降糖药和注射胰岛素，需指导患者合理地选择降糖药物及遵医行为，教会患者及家属正确注射胰岛素方法，做到按时准量注射。并指导患者如何避免出现低血糖。
3.2.4控制血压DN患者出现高血压，对其肾脏病变的进展有重要影响，严格控制血压可延缓DN的进展。每日应常规监控患者的血压情况，降压不宜过低，以免肾血流灌注不足而加重肾损害。理想的血压应控制在130/80mmHg。
3.2.5心理护理了解患者心理动态并做好心理护理，关心体贴患者并给予支持与鼓励，在病情好转时提醒别放松警惕，使病人主动积极配合饮食方案。
3.2.6随访时间及内容每周查看患者2～3次，定期测血糖、血压、尿糖、尿蛋白、血肌酐、血尿素氮变化。平均营养护理干预时间3～4个月。在低蛋白饮食治疗中要密切监测病人顺从性及各种营养指标。监测病人食物热量及蛋白质入量，热量靠准确记录三日食谱来计算，而蛋白质入量要测定病人24小时尿尿素氮含量再根据公式算出，即：蛋白质入量＝6.25（24小时尿尿素氮＋0.031×体重kg）g/d，依据检测结果，指导病人调整饮食，提高病人饮食顺从性。
4小结
通过对30例糖尿病肾病患者3～4个月的综合营养护理干预，有效地降低了DN患者的尿蛋白量，同时保证患者足够热能的摄入，使患者的空腹血糖、蛋白尿、肌酐、尿素氮等值均较治疗前明显降低，能有效地改善DN的相关指标，延缓DN的进展。
参考文献
[1]于萍.糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食治疗[J].实用医技杂志，2006，13(5)：774-775.
[2]张薏芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学[M]第二版.北京:人民卫生出版社,2001，179-191.
[3]陈万欣，张志民，翟秀芬，等.糖尿病行维持性血液透析患者营养状态评估方法比较[J].山东医药，2011，51（37）：165-166.
[4]潘长玉.加强糖尿病综合防治努力减轻糖尿病负担[J].中华医学杂志，2000，80：165-166.
[5]吕晓能.前列腺E联合中药治疗糖尿病肾病的观察及护理.当代护士，2006，3：34-35.