头痛临证辨治探讨
张伟罗荣钧(汉源县中医院四川汉源625302)
【中图分类号】R224.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-202-02
头痛是临床常见症状同时也是一个独立的疾病，在内、外、妇、儿科、中均可以出现。中医认为头痛是由于感受外邪，或内伤杂病而引起单侧，或整个头颅疼痛。笔者结合古代文献与临床实践，试对头痛的病因病机、用药要点作初步探讨如下。
1病因病机
头痛按其发病原因，可分为外感头痛和内伤头痛两大类。
1.1外感头痛感受六淫，或时疠疫毒之气，最常见风邪(火邪)上犯所致。《内经》曰：“风气循风府而上，则为脑风。”风为
百病之长。“头者，天之象。”头居人之高巅之端，唯风所能及。六淫之邪多挟风而上扰清窍，多见风寒、风热、风湿和风痰之邪。《内经举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉则不通，故卒然而痛。”《伤寒论》则以六经命名头痛，明确以太阳病、阳明病为外感头痛论治。叶天士则以“风邪气上郁”、“阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹”等分治头痛。《张氏医通.头痛》曰：“风热伏血分，加以寒邪外郁”。祝氏认为头为“诸阳之会”，各系经脉的阳经汇聚于头部，头痛多属阳经受病，经脉不通而致疼痛为基本病理。由此可见，外感头痛主要机理是：感受外邪，卫气受累，营气受阻，或寒凝经脉，或热毒内炽，或痰湿阻络，以致血脉凝滞，阻遏脉络，气血逆乱，气机升降失调，上扰清窍，甚则蒙蔽清窍而产生头痛。
1.2内伤头痛七情五志所伤，人体脏腑、经络、气血、津液功能代谢失调，气结火郁于上，精血虚于下所致。《内经》曰：“头痛癫疾，下虚上实”，“头为髓之海”、诸阳之会。”“六腑诸阳之气、五脏精华之血，皆朝会于高巅。”内伤头痛主要累及肝、脾、肾三脏，与人体内痰、瘀等病理产物有密切关系。清.王清任从瘀血立论。叶天士在“《难经》气之不通，久痛入络”，以及《伤寒论》中虫蚁搜剔之法治痛的理论基础上，提出久病久痛而气血经脉瘀阻的机理。任氏认为，[1]肝、脾、肾脏腑功能失司，气机升降失利，经络血脉失畅，脑髓空虚失养。神机不舒导致头痛。雍氏认为[2]，脏气变动为之风、聚液化浊为之痰、气滞血凝为之瘀，风、痰、瘀上扰，阻络而为头痛。吴氏[3]根据中医经络学说，以及哲有关理论提出，脑络瘀阻，络虚不荣，乃致络脉绌急。轻则头痛，重则中风、胸痹。归纳起来，内伤头痛的主要机理是内伤情志，脏腑气化失调，或肝郁气结，肝火上扰，或脾虚乏源、痰湿内蕴、或’肾精亏损，脑髓空虚以及瘀血阻遏络脉，经气不通以导致神元失用、神机不畅而产生头痛。
2用药要点
自《内经》以来，历代医家对头痛发病原因、发病机理的认识研究较为详尽，同样治疗方药颇为丰富，不论是经典名方，还是经验方药，在当今临证中都起到显著的疗效。主要分为三大类：
2.1疏风解表、通络止痛类主要应用于外感头痛，针对风寒、风热、湿浊、痰阻或兼体虚等证型，分别予以散寒解表、疏风止痛(川芎茶调散)，清热解毒、疏风止痛(桑菊饮加僵蚕、蔓荆于)，化湿解表、疏风止痛(羌活胜湿汤加苍术、白芷、苡仁)，扶正解表，驱风止痛，补中益气汤加减益气降浊、化痰止痛（半夏
白术无麻汤加减）。祝氏根据头痛不同部位、经络分布，选加不同药物治疗头痛。如前额头痛属阳明经，加葛根；巅顶头痛，属厥阴经，加蒿本；眉棱骨头痛，属阳明分支，加白芷、石膏；后枕头痛，属太阳经，加羌活；太阳穴头痛，属少阳经，加柴胡；全头痛，加川芎、白芷、白蒺藜、钩藤、玄参。
2.2虫蚁搜剔、疏通气血类主要应用于内伤杂病之头痛。自张仲景《伤寒论》立虫蚁搜剔之法(如鳖甲煎丸，后世医家在这方面多有阐发。“通则不痛，痛则不通”)痛随利减。王清任《医林改错》倡以通血祛瘀法，立“血府逐瘀汤”治疗头痛。叶天士《临证指南医案》治疗头痛者，久病入络而气血瘀痹，治当攻通搜逐。拟通络熄风汤，随证加减治疗各种头痛，方中使用大量虫类药物。
2.3脏腑辨证用药应用于内伤头痛,头痛一证其病位均在头，但有阴阳、虚实、久暂之分，也关乎五脏、六腑、气分、血分之别。临床多见累及肝、脾、肾三脏，因此临证须通过四诊合参，辨证施治(具体证治不赘叙)。
3临证思考
头痛病为痛证之一种，痛证皆以神机为核心，人身的知觉运动皆神机所发。《内经》曰：“痛则神归元”，“神者，生之制也。”因此，不论外感头痛或内伤头痛，其病位均在头，其根本都是神元受损、神机不畅。
世有痛属实、痛无补法、痛随利减、通则不痛之说。诚然，“通利”之法，是治疗痛证之大法，但临证所见头痛病者素以本“虚”兼“实”多见。只有正气不足，卫外不固，才会感受“贼风”；痰浊血瘀之证，其根本原因是脏气不足之缘故，即《内经》“下虚上实”之谓也。所以，临证中不能忽视扶正固本法则。
头痛病位在“头”，病机在“神机”，治疗头痛常佐以治风药、引经药，如羌活、钩藤、白芷。、细辛、蔓荆子、荆芥、柴胡、藁本、蒺藜等等，以使药力抵达高巅之位，增强疗效。因此，使用这些药物时，宜量少，取其提升、轻扬之意。同样使用虫蚁之药，宜制其毒性，使其搜风破塞通络而不伤正。
参考文献
[1]任继学,悬壶温缘,北京：北京科学技术出版社，1990：60.
[2]雍履平,通络熄风湎名方应用中国中医药报2001；6(13).
[3]吴以岭,中医络病学说与心脑血管病北京：中医科学技术出版社，2001：1—21.