成都市第一人民医院神经外科四川成都610000
【摘要】目的探讨腰穿持续外引流在治疗颅脑外伤中的疗效和护理。方法对81例中、重型颅脑外伤患者行腰穿持续外引流治疗，并对其治疗效果和护理措施进行总结和分析。结果置管引流后81例患者的治疗效果明显，并发症减少，住院时间缩短。结论腰穿持续外引流在颅脑外伤治疗中疗效确切，减少反复腰穿所带来的不利因素，值得临床推广应用。
【关键词】腰穿持续外引流；颅脑外伤；护理
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-132-01
颅颅脑外伤在神经外科非常普遍，其受伤突然，病情危重，变化快。我科2015年1月~2015年12月采用腰穿持续引流治疗颅脑外伤81例，其中外伤性蛛网膜下腔出血68例，脑脊液漏9例，外伤性脑室出血3例，术后颅内感染1例，疗效满意均治愈出院。现将护理体会报告如下：
1资料与方法
1.1对象
本组81例，为我科2015年1月~2015年12月由急诊收治的颅脑外伤病人，其中男47例，女34例，年龄27~76岁，平均年龄51.6岁。所有患者均因暴力作用于头颅引起损伤，表现以意识障碍、头昏、头痛、呕吐、注意力不集中为主。
1.2应用范围
单纯性脑脊液漏的治疗，外伤性蛛网膜下腔出血未合并明显脑挫裂伤、外伤性脑室出血、重型颅脑损伤术后颅内感染。
1.3治疗方法
本组病例全部采用硬膜外麻醉包内器械。一般选择L3-4或L4-5椎间隙为穿刺点。患者取侧卧位，屈颈曲膝，常规消毒铺巾，用0.5％的利多卡因自穿刺点逐层浸润麻醉，取18号硬膜外套管针沿棘突间隙垂直进针，至感觉到明显突破感后，退出针芯，回抽有脑脊液后向尾端置人中心静脉导管导引钢丝，置入长度约约4-6cm，拔出穿刺针后沿导引钢丝置人扩张管扩张皮肤、皮下组织和韧带，再沿导引钢丝置人16G中心静脉导管，留管在蛛网膜下腔长度约4—6cm，敷料覆盖穿刺点，用胶布把引流管固定于一侧腰部，接三通开关，用无菌输液器连接至引流袋，按需要调整引流袋高度。其高度一般高于腰椎平面5-10cm，其后视引流量及病情调整引流管的高度。引流管放置时间3~7天。根据复查CT、临床症状、脑脊液性状及隔日通过引流管采集脑脊液标本行常规、生化、培养检查等来决定是否拔出引流管。
2结果
本组81例病人中，由于严格把握运用腰穿持续引流的适应症，故均取得了良好的引流效果，无引流并发症发生。
3讨论
3.1颅脑外伤的防治：
颅脑外伤患者通常采用止血、脱水、护脑和手术治疗，腰穿持续引流能减少脑脊液循环通路阻塞、粘连，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，缓解脑血管痉挛、脑水肿，改善脑缺血状态，并且新生成的脑脊液使脑脊液得到置换，脑脊液常规检查发现红细胞数呈递减趋势，至7d后基本清除。
3.2护理准备
3.2.1术前向患者和家属详细说明治疗的目的、重要性、方法及注意事项，以取得术中的积极配合，对躁动不安或不配合的患者可遵医嘱给予镇静剂。
3.2.2观察穿刺部位皮肤和软组织情况，若有感染或褥疮时，不宜穿刺。
3.2.3颅内高压患者，为避免术后形成脑疝，可先用脱水剂（如甘露醇）减低颅内压后再行穿刺，放脑脊液时应谨慎、缓慢。
3.3护理观察
在腰椎持续引流治疗过程中，患者应绝对卧床休息。严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。置管后患者去枕平卧6h，12h内密切观察，24h后根据患者的病情定时监测。认真观察引流液的量、颜色及性状，做好记录。引流过程中重视患者的主诉，及时寻找原因，不能处理时及时向医生汇报。
3.4护理措施
3.4.1保持引流管通畅：引流管妥善固定并注意患者体位和引流管的高度适中，引流管不可受压、扭曲成角，以免引流不通出现急性颅内压增高。翻身搬动患者或各种操作时，避免牵拉引流管，以防脱管。若引流受阻不畅时，要积极查找原因，及时排除不利因素。不通畅的主要原因有导管打折、位置不当、脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等。
3.4.2严格控制引流速度：记录每日脑脊液流出量，根据需要控制引流量。应视患者病情及引流量随时调整引流装置的高度，如呈血性脑脊液，引流装置应高于床头10~15cm，距侧脑室前角水平约15cm.其余情况如颅内感染、脑脊液漏及脑水肿，引流袋须低于床面。引流过程中防止颅内压下降过快或过慢，避免发生低颅内压或气颅等并发症。
3.4.3预防引流感染：严格限制探视和减少人员流动，病室每日用空气净化消毒机进行空气消毒1次。保持置管部位的敷料清洁、干燥、固定，随时观察置管部位皮肤是否有发红、肿胀等异常现象。引流袋每日更换，更换时先夹闭引流管，严格采用无菌技术操作，防止引流液逆流导致感染及空气进入。定期留取脑脊液做脑脊液常规及生化、培养检查。
3.4.4饮食指导：腰穿持续引流治疗过程中，鼓励患者进食或鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需的营养。
3.4.5及时拔管：为防止引流过久，诱发或加重感染，一般置管3~7天后拔管。拔管前检查脑脊液颜色应澄清，各项指标恢复，脑脊液中红细胞<106/L，蛋白<0.8g/L，拔管前还应试行夹管24~48h，观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，一般情况好转，则可拔出引流管。拔管后除注意患者意识、生命体征的观察外，还要注意置管处有无脑脊液漏，若有脑脊液溢出，给予缝合一针加压包扎。
综上所述，颅脑外伤治疗中，腰穿持续引流术床旁可行，操作相对简单，并发症少，缩短住院时间，节约医疗费用，还可减少反复腰穿所带来的不良因素，减轻患者对腰穿的恐惧心理及反感情绪。同时在治疗过程中加强各项心理护理、护理观察及护理操作，疗效确切，值得临床推广应用。
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