张晖(漯河医学高等专科学校第三附属医院河南漯河462000）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0081-02
踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，假如治疗不当，都会对关节功能造成严重影响。
而三踝骨折(cotton骨折)是常见的关节内骨折，常合并下胫腓联合损伤，踝关节完全失去稳定性，踝穴完整性受到严重破坏，踝关节骨折的治疗均应以骨折解剖复位、损伤韧带愈合良好为原则，因此目前多倾向于切开复位内固定治疗。作者自2005年8月至2008年8月采用切开复位内固定三踝骨折20例，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组20例，男12例，女8例;年龄18～68岁，平均38.5岁。按Danis-Weber分类法[1]，A型5例，B型7例，C型8例。开放性骨折6例，闭合性骨折14例。损伤原因:跌倒扭伤6例，车祸伤10例，高处坠落伤4例。均采用切开复位内固定治疗。
1.2手术方法在连续硬膜外麻醉下手术，大腿气囊止血带控制下进行，先取外踝后弧形切口，通过外踝切口显露腓骨长短肌，拇长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离，显露后踝骨折片，再于内踝稍后侧切弧形切口，通过外踝切口联合内踝切口显露后踝骨折，用骨膜剥离器将骨折片顶向远侧。骨折复位后先以克氏针、尖头复位钳临时固定，术中摄片示骨折复位满意后以2枚松质骨拉力螺钉或可吸收生物钉固定，外踝骨折骨折平面于下胫腓关节之上的，解剖钢板固定；骨折平面于下胫腓关节之下的，用1枚长螺丝钉固定。再内踝骨折以螺钉或克氏针加钢丝张力带固定。应用C型臂透视，螺钉不能进入踝关节面，观察踝穴的光滑情况，各骨折的复位情况。复位满足，修补破裂关节囊及三角韧带、外侧韧带，依次缝合软组织及皮肤。术后石膏后托外固定，3～4周拆石膏，8周扶拐下地不负重活动。
2结果
本组20例均获6～12个月随访,治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以评定[2]，优10例，感觉满意，功能检查及X线征无异常;良8例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量和行走距离和术前差不多，踝关节伸展活动较健侧略受限;可2例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎;差0例，踝关节经常疼痛，生活能力明显受影响，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨性关节炎。
3讨论
3.1三踝骨折的手术原则1)踝穴要求解剖复位；2)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；3)须彻底清除关节内骨与软骨碎片；4)如决定手术应尽早施行，如果延迟，尤其在多次手法操作之后再行手术，关节面不易正确对位
3.2手术时机很大程度上取决于软组织的情况。如果软组织损伤程度和肢体肿胀较轻，或者开放性骨折，一般可选择在急诊8～10h内手术内固定，如手术在伤后8h内进行，肿胀几乎全是血肿，组织水肿尚未形成，皮肤张力性水疱未出现，此时手术轻易操作，预后效果好。如水肿与皮肤张力性水疱已发生，此时手术增加了手术感染机会，应积极处理踝关节的肿胀、皮肤张力性水疱，手术约推迟到1周以上。
3.3手术切口的选择我们采用外踝后侧弧形切口，此切口可同时显露外踝及后踝，通过跟腱与腓骨肌之间，避开腓肠神经，解剖胫骨后脂肪垫到胫骨后方，再通过内踝后缘的弧形切口，直视下观察到后踝及内踝骨折块。
3.4三踝骨折固定的顺序由于后踝的复位需要显露胫距关节间隙，而无论内踝、外踝的整复和固定都会影响胫距关节的显露，故后踝的复位应优先。本组病例中有2例病人我们采用先固定外踝，结果造成后踝复位困难。而通常我们固定时，外踝应先于内踝固定，其顺序是外踝→后踝→内踝。
3.5选择合适的内固定材料根据具体情况选择合适的内固定，对于外踝骨折，骨折位于下胫腓韧带上骨折，特别是粉碎性骨折，我们采取外踝解剖型钢板固定，效果满意；对于内踝骨折块较大，选用拉力螺钉固定；若骨折块小则选用克氏针张力带固定。内踝骨折我们常常选用2枚松质骨螺钉固定，后踝骨折宜用1～2枚松质骨螺钉固定，也可用可吸收螺钉，可避免二次手术。
3.6对于三踝骨折患者，术中C型臂监测或拍片至关重要术中拍片可向我们提供骨折对位对线情况，对于复位欠佳的，及时给予调整，防止术后并发症。
3.7术后处理我们在术后以石膏后托行踝关节固定，4～6周拆石膏后嘱患者行踝关节主动活动，8周后扶双拐下地练习行走。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2001:1110.
[2]林博文，黎伟凡，朱杰诚.三踝骨折的治疗[J].中华矫形外科杂志，2000，1:35.
[3]沈洲，沈海琦.踝关节骨折诊断和治疗新进展[J].国外医学?骨科学分册，2003，24:228.
[4]陆维举，李斌.三踝骨折伴踝关节半脱位的治疗[J].医学研究生学报，2002，15:243.