张冲(大连市第六人民医院116031)
【摘要】目的研究乙肝相关性再生障碍性贫血的发病特点、临床特征，探讨这类疾病的治疗方法及临床转归。方法对我院住院诊断为乙肝并且合并再生障碍性贫血的40例患者进行回顾性分析，收集患者的临床资料，对其进行描述性分析。同时分析再生障碍性贫血与HBV的关联性．测定再障病人T细胞亚群，并初步探讨与临床疗效的关系。结果40例乙肝患者同时合并再生障碍性贫血，慢性乙肝8例，急性黄疸型乙肝2例，乙肝肝硬化30例，急性再障为2例均为急性黄疸型乙肝，慢性再障为38例。40例患者入院前均未使用过影响血象的药物，20例予以核苷类似物抗HBV治疗。我们发现，予以核苷类似物抗病毒治疗的患者,慢性再障有所改善,病情均得到了有效控制。18例未抗病毒治疗的有乙肝病史的慢性再障，治疗无效，病情加重，死亡率高，预后差。2例急性再障因肝衰竭其他合并症死亡1例，好转1例。测定T细胞亚群提示CD3、CD4阳性细胞百分率与正常对照无显著性差异(P>0．5)，CD8阳性细胞百分率与正常对照比较亦无显著性差异(P>O．5)。结论乙肝相关性再生障碍性贫血与HBV有关联性。其发病机理似乎系干细胞缺陷而非细胞免疫介导，但具体机制有待进一步研究。乙肝合并再生障碍性贫血的治疗以治疗原发性肝病及核苷类似物抗病毒治疗为主，血液病方面对症支持治疗，随肝病好转血液病逐渐同时恢复，预后较好。急性乙肝合并急性再障疗效差，死亡率高。
【关键词】病毒性肝炎再生障碍性贫血
【中图分类号】R512.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）14-0280-02
近年来,病毒性肝炎相关性再生障碍性贫血的病例报道有增多趋势,乙肝相关性再生障碍性贫血的发病特点、临床特征、这类疾病的治疗方法及临床转归是很值得探讨的问题，以下，对我院近5年来40例乙肝相关性再生障碍性贫血进行的初步临床分析。
1.临床资料
1.1临床表现
40例患者，再障的诊断符合1987年第四届全国再障会议修订的诊断标准[1]，急性再障2例均为急性黄疸型乙肝，慢性再障38例。乙肝的诊断符合2010版慢乙肝防治指南诊断标准[2]，慢性乙肝8例，急性黄疸型乙肝2例，乙肝肝硬化30例，38例慢性再障诊断前均有明确的慢性乙肝病史，2例患者入院诊断急性黄疸型乙肝同时发现急性再障,38例有乙肝病史的患者在治疗中合并慢性再障后,贫血症状进行性加重，出现上消化道出血9例,颅内出血3例,感染22例。2例急性黄疸型乙肝同时合并再障，其中1例发生肝衰竭。
1.2实验室检查
外周血:HGB平均58g/l,RBC平均2.50×1012/L,WBC平均2.25×109/L，网织红细胞平均0.0023，血小板平均45×109/L,骨髓象：增生活跃22例，减低10例，极度减低8例，均有二系或三系造血细胞增生减少，其中巨核细胞均明显减少或缺如，骨髓小粒中均见非造血细胞增多，其中38例有乙肝病史的患者治疗中合并再障前外周血HGB、WBC、N、BPC、Ret均数分别为65g/L、2.94×109/L、0.27×109/L、56×109/L、0.006、骨髓增生活跃至减低，合并再障后外周血上述5项指标均数依次为44g/L、1.80×109/L、0.16×109/L、9.60×109/L、0.0012、骨髓增生减低至极度减低、38例三系造血细胞均明显减少。40例患者中血清总胆红素升高12例,平均为63mmol/L、ALT增高22例，平均120u/L,AST增高20例，平均151U/L.。40例患者HBVDAN定量均为阳性，检测值在104-106IU/L之间。
1.3为了研究HBV相关性再障发病机制,我们对上述40例患者均做了T细胞亚群的检测,正常对照组为健康成年人40人,做了统计学处理:
40例HBV相关性再障T细胞亚群与正常对照组比较(x-±s)
组别nCD3CD4CD8
再障组4057.25%±3.56%35.69%±1.25%26.05±1.62%
对照组4060.18%±3.44%38.05%±1.85%25.34%±2.25%
P>0.5>0.5>0.5
2.治疗及转归
本组病例中肝炎的治疗，以护肝降酶对症支持综合治疗为主，重型肝炎在护肝治疗基础上加强支持治疗及防治并发症的综合治疗，30例乙肝肝硬化患者中15例接受核苷类似物抗病毒治疗，8例慢性肝炎患者中5例接受核苷类似物抗病毒治疗，2例急性肝炎未予以抗病毒治疗。再障的治疗具体为成分输血支持治疗、抗感染治疗、酌情予以激素治疗，全部病例均未使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）及抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。
经治疗，30例乙肝肝硬化合并慢性再障患者中10例病情得到了有效控制，慢性再障均有不同程度的好转，我们发现这10例患者均服用了核苷类似物抗病毒治疗，HBVDAN定量最终检测为阴性，肝功控制相对稳定，未发生出血、感染等严重的并发症，其余5例抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者，抗病毒治疗前即有出血、感染等严重的并发症，3例死于上消化道出血、1例死于严重感染、1例死于肝性脑病，但复检观察慢性再障有所改善。15例未接受抗病毒治疗的乙肝肝硬化合并慢性再障的患者，5例发展为重症再障，15例患者病情均有不同程度的进行性恶化，2例死于颅内出血，5例死于严重感染，3例死于肝性脑病，5例死于上消化道出血。5例接受核苷类似物抗病毒治疗的慢性肝炎合并再障患者病情均得到了控制，慢性再障均有好转，随访至今未复发或加重，肝功持续稳定，HBVDNA持续阴性，未发展为肝硬化。3例未接受核苷类似物抗病毒治疗的慢性肝炎合并再障患者，1例发展成重症再障，死于颅内出血。1例发展成肝硬化，死于上消化道道出血。另1例病情进行性恶化，出现肝硬化并发症，贫血进行性加重，予以综合治疗中。2例急性黄疸型肝炎合并再障患者中1例死亡，有严重贫血、感染和肝功能衰竭，1例经综合治疗，病情好转，随访HBVDAN定量转阴，出现抗HBs抗体，再障未复发。
3.讨论
根据相关文献报道，HBV可对造血干细胞和造血微环境直接或诱发免疫而间接地造成损害，其中肝炎后再障往往病死率较高，预后不良。本文所述HBV相关性再障，其中未经抗病毒治疗HBVDNA阳性的肝硬化或慢性肝炎合并再障的患者，治疗效果均不理想，预后差，死亡率高，与文献相符[3]。经过抗病毒治疗的患者，病情得到了有效控制，预后改善。所以对于有乙肝病史的慢性再障患者，应予以及早的抗病毒治疗非常重要。
另外，有文献报道相当部分再障患者CD4/CD8比例降低或倒置，外周血中Ts占优势[4]。但本文显示病毒性肝炎相关性再障性贫血T细胞亚群与正常对照比较无显著性差异，提示此类再障似乎与细胞免疫介导的免疫抑制关系不大，而可能存在其它尚未发现的机制，故未能显示与文献报道符合的结果。总之，HBV相关性再障属于特殊的再障类型，其具体的发病机制有待进一步研究。
参考文献
[1]中华医学会血液学会第四届全国再生障碍性贫血学术会议．再生障碍性贫血诊断标准．中华血液学杂志，1987，8(8)．
[2]临床肝胆病杂志,2011,27(1)JCliniHepatol,January2011,Vol.27,No.1
[3]丁训杰，沈迪，林宝爵，等主编实用血液病学，上海上海医科大学出版社，1991[3]。
[4]ZoumbosNC，GasconP,TrostS,eta1．Circulatingactivated
suppressorTlymphocytesinaplasticanemia[1]．NEngJMed，
1985，312：257