陈建英（如皋市第二人民医院妇产科江苏如皋226500）
【摘要】目的：探讨宫颈环形电切术（LEEP）治疗宫颈上皮内瘤变（CIN）的临床价值。方法：回顾分析2008年7月至2010年7月在我院门诊利用LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变128例患者的相关资料，并进行统计分析。结果：（1）所有患者均于月经干净后3～7d手术，手术时间4～18min，术中出血量平均为15.6ml，患者无明显痛苦。（2）术前术后宫颈环切组织病理检查结果比较：病变一致者106例（82.81%），级别下降者7例（5.47%）,级别上升者15例（11.72%），其中一例CINⅢ升级为早期浸润癌，患者住院手术治疗。（3）对所有患者均定期随访至2010年10月，CIN治愈118例（92.19%），病变残留10例（7.81%）。1例（0.78%）术后12个月复发，6～18个月后复发病变自然消退。（4）切缘无病变累及者术后CIN病变残留复发率为5.04%(6/119),切缘阳性者CIN术后病变残留复发率44.44%（4/9），二者比较差异有统计学意义。结论：LEEP术治疗CIN治愈率高，病变残留复发率低。术后切缘累及情况与CIN残留复发有关，切缘阳性者病变残留复发率高。
【关键词】LEEP术宫颈上皮内瘤变临床价值
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0105-03
TheClinicalValueofEmployingtheLEEPmethodtotherapythecervicalintraepithelialneoplasiaChen,jianying
DepartmentofGynecologyandObstetrics,theSecondPeople'sHospital,RugaoCity,JiangsuProvince226500,China
【Abstract】Thepurposeofthisresearchistoexploretheclinicalvalueofemployingthemethodoftheloopelectrosurgicalexcisionprocedure(LEEP)totherapythecervicalintraepithelialneoplasia(CIN).Theresearchmethodistoanalysisthedateof128patientswithCINtherapiedbyLEEPinourhospitalfromJuly2008toJuly2010,andtomakestatisticalanalysis.Theresearchresultsareasfollows:（1）Everypatientreceivedasurgery3-7daysaftermenstruation.Thesurgerylastedfor4-18minutes.Theaverageamountofbleedingis15.6mlduringsurgery.Patientshavenoapparentpain.（2）Preoperativeandpostoperativecomparisonresultsoncervicalcircumcisionpathologicalexaminationare:lesionsconsistenthas106cases（82.81%）,levelsdecreasedhas7cases（5.74%）,levelincreasedhas15cases（11.72%）.（3）AllpatientswerefollowedupregularlytoOctober2010.118casesofCINwerecured(92.19%).10caseswerelesionsresidues(7.81%).1caserelapsed12monthsaftersurgery(0.78%),whilerecurrentlesionshealednaturally6-18monthslater.（4）Thecuttingedgeoflesionsinvolvedhave5.04%oflesionsresidualrecurrencerateaftersurgery.Whilepositivemarginhave44.44%oflesionsresidualrecurrencerateaftersurgery.Thedifferencewasstatisticlysignificant.TheconclusionisthattheLEEPsurgerytherapyingCINhasahighcurerateandalowrateoflesionsresidualrecurrence.SurgicalmargininvolvementhasacloserelationshipwiththeCINresidualrecurrence.Thepositivemarginshasahighrateoflesionsresidualrecurrence.
【Keywords】theLEEPsurgerytheCervicalintraepithelialneoplasiatheclinicalvalue
宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，是宫颈癌的高危因素[1]。CIN发展为原位癌的风险是正常人的20倍，发展为宫颈浸润癌的风险是正常人的7倍。早期诊断与治疗CIN是降低宫颈癌发病率的关键[2]。宫颈环形电切术（LEEP）是一种非常精细的手术，不仅对周围组织无损伤，治疗过程无疼痛，术后不留瘢痕，且能较好地避免出血或感染等并发症[3]。宫颈环形电切术（LEEP）切除病变部位，并送病检，既可明确诊断，又可对癌前病变大部分病例起到治疗作用。
1资料与方法
1.1研究对象：2008年7月至2010年7月在我院门诊经宫颈液基细胞学检查、阴道镜定位多点活检证实为宫颈上皮内瘤变的患者128例，年龄21～52岁，孕次0～6次，产次1～3次。主要避孕方式为避孕套和宫内节育器。临床表现为性交出血（24.22%，31/128）、白带带血（20.31%，26/128）、白带多（23.44%，30/128）、腰骶不适（3.91%，5/128）；无临床症状，为体检时发现占（28.12%，36/128）。阴道镜下定位活检，结果为CINⅠ级38例，CINⅡ级72例，CINⅢ级18例，128例患者均行LEEP治疗，术后进行常规病理检查。
1.2治疗方法
1.2.1手术指征（1）活检结果为CINⅠ的部分患者，因合并有宫颈炎（多为宫颈肥大）或临床怀疑宫颈高度病变或阴道镜检查不满意及随访困难者。（2）所有CINⅡ、CINⅢ。所有病例术前均行宫颈细胞学检查、阴道镜检查并以活组织病理学结果为依据，并且均无手术禁忌症。
1.2.2术前准备术前检查患者血常规、凝血功能、尿常规、阴道分泌物检查和血感染标志物（包括梅毒、丙肝、乙肝、人类免疫缺陷病毒），发现异常者进行相关治疗。月经前一周阴道给药预防感染。
1.2.3手术时间、步骤及范围所有患者均于月经干净后3～7d手术。患者取膀胱截石位，用5%碘伏常规消毒外阴、阴道及宫颈，铺巾，暴露宫颈后充分消毒，以1%利多卡因宫颈局部注射麻醉，碘液涂宫颈并参考阴道镜图像，确定切除范围。根据病变范围选择合适电刀，CINⅠ、CINⅡ切除范围超过病灶边缘0.3～0.5cm，CINⅢ超过病灶边缘0.5～0.8cm，切除深度根据病变是否向宫颈管内延伸而定，一般约1.5～3.0cm，均不伤及宫颈内口，将锥形标本完整切除。切缘使用针状电极电凝止血，术毕锥形创面填塞明胶海绵，阴道填塞碘伏纱布一块，留尾至阴道口，嘱患者24小时后自行取出，于标本12点处用缝线做标记后送病理检查。
1.2.4术后处理术后口服3～5d抗生素预防感染，嘱患者禁性生活3个月、禁盆浴4～8周，阴道流血过多随时就诊。
1.2.5随访对全部病例进行随访，术后一个月必须复查一次，记录创面修复、阴道流血及分泌物情况。第二个月复查子宫修复情况。第三个月行细胞学和阴道镜检查，以后一年内每三个月复查一次，第二年每半年随访一次，第三年后一年随访一次，随访内容：妇科检查、TCT检查，如果细胞学异常，行阴道镜检查及宫颈多点活检。第2次锥切术及子宫切除术均在术后1～3个月完成，并按照上述随访方案进行随访。LEEP治疗结局判定标准：第1次术后6个月内复查未发现CIN病变为治愈，发现CIN为病变残留，6个月后发现CIN为病变复发。
1.2.6统计学方法采用统计软件spss13.0对上诉资料进行分析采用x2检验，检验标准为P=0.05。
2结果
2.1术中及术后情况手术时间为4～18min，平均出血量15.6ml，术中出血量<20ml者96例（75％），20～50ml者32例（25％），多数患者诉无明显不适，少数出现轻微下腹疼痛、坠胀、烧灼感，均能忍受，根据病变范围，切除宽度（直径）为1～3.5cm，切除深度1.5～3.0cm。术后2～20d出现阴道血性分泌物，以第7～14d时量最多，一般少于月经量，无需特殊处理。3例术后出血过多，超过月经量，经电凝和阴道填塞纱布后血止。1例术后出现宫颈外口轻度粘连。
2.2术前术后宫颈环形切除组织病理结果比较128例患者中，病变分级一致者106例（82.8％）级别下降者7例（5.47%），级别上升者15例（11.72％）其中3例术前为CINI而术后为CINIII，1例术前为CINIII而术后为早期浸润癌，此患者住院手术治疗。具体见表1
2.3术后病理检查切缘及情况、治疗结局及随访术后病检结果共有9例患者标本切缘有病变累及，切缘病变分别为CINI5例（56％）CINII3例（33％）CINIII1例（11％）。切缘病变为CINII者1例于术后2个月要求行2次锥切术，2例随访；CINIII者1例于术后1个月内主动要求行全子宫切除术。1例早期浸润癌在术后1个月内行次广泛性子宫切除术。所有患者均进行定期随访。随访时间截至2010年10月，128例CIN患者随访（17.20±10.30）（3～36）个月，随访中位时间为18个月。10例（7.81％）病变残留，2例切缘病变为CINII行2次锥切术，其余8例病变轻，定期随访至术后12～18个月，细胞学、阴道镜检查均正常。2例（0.78％2/128）术后12个月复发，均为CINI，行局部破坏后随访至正常。LEEP治疗CIN总治愈率为91.41％（117/128）其中CINI为93.10％（54/58）CINII为90.38％（47/52），CINIII为88.89％（16/18）。切缘有无病变累及与病变残留或复发呈正相关，差异有统计学意义。具体见表1表2。
表1阴道镜活检病理结果与术后病理结果比较及CIN治疗结局（例）
（相符82.81%升级11.72%下降5.47%）
表2CIN患者切缘累及与随访结果关系
注※与切缘无CIN行Fisher精确检验，P=0.0000；▲2例因残留行2次锥切术，无复发
3讨论
3.1LEEP刀原理及治疗CIN的应用LEEP是一种新型的电切疗法，它采用射频电流通过电极尖端产生的高频电弧波接触组织后，由组织本身之阻抗吸收此高频电弧波而瞬间产生高热，使组织细胞迅速升温，由于内部蒸汽的作用而产生爆炸，电极移动并接触到其他组织细胞时，这些细胞也发生爆炸，因此产生切口。其产生的热量随蒸汽散发，不会传导到其他细胞，对所切割的组织边缘，不易产生热损伤，切除标本边缘无碳化，不会影响病理诊断。与电凝疗法、冷刀锥切等其他治疗CIN的方法相比，LEEP具有操作简单、使用方便、费用低、术中出血少、术后并发症少、创面恢复快、治愈率高等优点，切下标本可做连续切片，提供病理诊断依据，评估阴道镜活检的价值。LEEP常见的并发症为术中术后出血、感染、颈管粘连或宫颈管狭窄[4]，LEEP术时间选在卵泡期者术中和术后出血量较黄体期明显减少，术后发生子宫颈内膜异位症的机率也较少，术中止血使用针状电极，避免脱痂期大片组织脱落引起大出血。宫颈狭窄主要发生在切除病变范围较深、面积较大的患者，因此术中需掌握锥切的深度，2.4～3.0cm为宜[5]，术后注意预防感染。本研究中，128例CIN患者均于月经干净后3～7d在门诊治疗，手术时间4～18min，术中平均出血量为15.6ml，术后仅3例出血较多，需止血处理，术后6～8周左右创面完全愈合。本文中，CIN治愈率为92.19%，与文献报道的治愈率为91%～98%[6]相一致，由此可见LEEP对CIN的治愈率较高。术后并发症少，无严重并发症，如术中出血、创面脱痂期出血或宫颈口狭窄等，国外文献报道称LEEP并发症发生率在4%～9%[7]，本研究中3例术后出血较多，经电凝和阴道填塞纱布后血止，1例出现颈管外口轻度粘连，无一例出现子宫颈内膜异位症。对所有患者随访3～36个月，10例病变持续存在，作相应处理或定期随访后全部转阴，2例复发，均为CINⅠ，局部破坏后随访正常。这些研究表明LEEP是治疗CIN较为有效的方法。本研究病例中，有一例阴道镜活检为CINⅢ，而经LEEP宫颈锥切术后病检为早期宫颈浸润癌，因此说明LEEP术在宫颈癌早期诊断中具有临床使用价值。
3.2LEEP术后病理检查可以弥补阴道镜下活检的不足细胞学、阴道镜、组织活检三阶梯方案是目前最常用的宫颈癌筛查方案，阴道镜引导下定位活检提高了活检的阳性率，避免了盲目活检造成漏诊及给患者带来不必要的痛苦，并且能提供病理依据。本研究中，对阴道镜活检和LEEP锥切后病理检查结果比较发现，128例CIN患者中，15例（11.72%）术后病理检查结果上升。其中，38例CINⅠLEEP术后病理诊断有4例CINⅡ（10.53%），3例CINⅢ（7.89%），邓赫男、张玮等也报道阴道镜活检准确率为66.0%～82.4%[8]。这些表明阴道镜定位活检有一定的局限性，在低度病变中有潜在高度病变的可能，其病检结果受病变范围、深度和阴道镜医生的经验所影响。LEEP术后病理诊断是阴道镜下多点活检的补充诊断，可避免因阴道镜活检造成的更高级别的宫颈病变，甚至宫颈癌的漏诊[9]。有文献报道阴道镜下多点活检可漏诊18.6%～31.6%的CINⅡ、CINⅢ病例，亦可漏诊浸润性癌，特别是病灶位于宫颈管内的患者[10]。由此可见，应重视阴道镜定位活检结果为低度病变中潜在高度病变的可能，对于CINⅠ患者有多次细胞学异常、阴道镜检查不满意或随访困难者，应尽早行LEEP术，减少对宫颈高度病变的漏诊，并重视对这部分患者的规范随访。而对于阴道镜下活检为CINⅡ级以上者行LEEP手术，不仅能达到治疗的目的，而且能进一步明确宫颈病变程度，尤其可诊断易于漏诊的颈管型宫颈癌，提高宫颈癌的检出率。
3.3LEEP术后病变的残留与复发本研究结果表明，LEEP术后病变残留率为7.81%，复发率为0.78%，与文献报道的2.74%、2.78%有一定差异，可能与设定病变残留的时间标准、研究对象、手术切除范围和深度有一定关系。
LEEP治疗后病变残留和复发与切缘累及情况的关系仍存在争议。大多数研究表明，切缘阳性者病变残留和复发率较切缘阴性者高。本研究发现，切缘阴性者病变残留和复发率为5.04%（6/119），切缘阳性者病变残留和复发率高达44.44%（4/9），并经2次LEEP术后定期随访，共6～18个月，均未发现异常，提示切缘累及情况与术后病变残留复发率密切相关，阳性者残留复发率高，应严密随访。但经过相应处理及切缘病变为CINⅠ者，未发现对CIN患者的预后有不利影响。本研究未对LEEP手术治疗宫颈CIS进行研究，虽然有文献报道LEEP手术治疗宫颈CIS能达到一定治疗作用，但对宫颈CIS的治疗还是以全子宫切除为好，对年轻又有生育要求者可行冷刀锥切手术。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:261.
[2]沈铿，郎景和黄慧芳，等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤样病诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志，2001,36（5）：264266.
[3]MartirosianTE,SmithSC,BarasAS,etal.Depotmedroxyprogesteroneacetate:ariskfactorforcervicalstenosisafterloopelectrosurgicalexcisionalproceduremanagementofcervicalintraepithelialneoplasia[J].JLowGenitTractDis，2010，14(1)：3742
[4]李轶梅，李劲，吴晓玲.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变133例疗效及其预后影响因素分析[J].现代妇产科进展，2008,17（4）：298-299.
[5]杨烨，祝亚平.宫颈上皮内瘤变累腺深度与锥切范围的研究[J].现代妇产科进展，2009,4:293-196.
[6]沈铿.宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择[J].中华医学杂志，2006,86(5)：291.
[7]郭艳利，耿力.人乳头瘤病毒感染与宫颈细胞学[J].中国实用妇科与产科杂志，2010,26（5）：341.
[8]邓赫男，张玮.宫颈冷刀锥切加宫腔镜下电凝止血术诊治CIN193例临床浅析[J].实用妇产科杂志，2010,26(4)：282-285.
[9]龙汝玲，郑德明.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤46例分析[J].临床和实验医学杂志，2009,8（8）：123-124.
[10]舒青青，王雪飞，陆晓青，等.阴道镜图像对宫颈上皮内瘤样变的诊断价值[J].中国妇幼保健，2006,21(24)：3465.