吕晶1王成鑫2陈琼霞2刘丽江2通讯作者
1.长江航运总医院武汉脑科医院病理科湖北武汉430000；
2.江大病理诊断所组织病理诊断室湖北武汉430053
【摘要】目的：探讨毛细胞型星形细胞瘤的临床病理特征。方法：回顾性分析2例毛细胞型星形细胞瘤患者的临床资料。结果：本组2例均为男性，年龄分别为1岁及2岁。发病部位位于右侧小脑和后颅窝。本组例1镜下具有双相性的特点,由比例不等的致密区(含Rosenthal纤维)和疏松区(嗜酸性颗粒小体)相互交替组成,肿瘤细胞呈梭形,有毛发样的突起的特点。例2镜下于大量粘液背景中见双极性的梭形细胞，未见Rosenthal纤维，其内血管增生。免疫标记显示，2例瘤细胞均阳性表达胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、Vimentin蛋白（Vimentin）及S-100蛋白（S-100），而神经元特异性烯醇化酶（NSE）只在例1的瘤细胞中表达，2例Ki-67阳性率均<1%。结论：毛细胞型星形细胞瘤病理上分为毛细胞型星形细胞瘤和毛细胞粘液样型星形细胞瘤，均好发于儿童和青少年。毛细胞型星形细胞瘤的组织学特征是双相型，含有Rosenthal纤维和嗜酸性小体成分。毛细胞粘液样型星形细胞瘤是由双极性的梭形细胞组成,间质内含有大量的黏液。
【关键词】毛细胞型星形细胞瘤；临床病理；毛细胞粘液样型星形细胞瘤
【中图分类号】R739.4【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0274-03
Clinicopathologicalfeatuersofpilocyticastrocytoma(reportof2cases)
LVJing1，WANGCheng-Xing2,CHENQiong-Xia2，LIULi-Jiang2
(1．GeneralHospitaloftheYangtzeRiverShippingWuhanBrainHospital,Wuhan430000,China;
2．PathologicaldiagnosisofJianghanUniversity,Wuhan430053,China;）
【Abstract】Objective：ToexploretheClinicopathologicalfeatuersofpilocyticastrocytomas.Methods：Theclinicaldataoftwopilocyticastrocytomaspatientswereanalyzedretrospectively.Results：Allthe2casesoccurredinmalepatientsattheageof1yearsand2yearsrespectively.Exampleonewaslocatedinthethirdcerebellar,whileexampletwowaslocatedattheposteriorfossa.Histologically,intheonecase,thetumorwascomposedofbiphasicpatterncells.Pilocyticastrocytomacharacteristicallycontainedalternativedenselypackedareas(containrosenthalfibers)andlooselypackedarea(containeosinophilicbody).Thetumorcellshavefusiformshapeandhair-likeprojections.Histologically,seealotofmucusinthebackgroundofbipolarspindlecells,norosenthalfiber.Thereareinnervascularproliferation.Inthetowcases,immunohistochemicalshowedglialfibrillaryacidicprotein（GFAP），Vimentinprotein（Vimentin）andS-100protein（S-100）inneoplasticcellwerepositivity.Butneuronspecificenolase（NSE）expressionintheonecase.ThepositiverateofKi-67nuclearwas1%inneoplasticcell.Conclusions：Histologically,pilocyticastrocytomawascompsedofpilocyticastrocytomasandpilomyxoidastrocytoma.Thetwotypesofpilocyticastrocytomaweremainlyhappenedinchildrenandtheyouth.Thehistologiccharacteristicsofpilocyticastrocytomawasbiphasicpattern,containRosenthalfibersandeosinophilicbody.Pilomyxoidastrocytomawascomposedofbipolarspindlecellssettinginastrikinglymucinousbackground.
【Keywords】pilocyticastrocytoma;clinicalpathology;pilomyxoidastrocytoma
1前言
毛细胞型星形细胞瘤(pilocyticastrocytoma,PA)1918年由Ribbert首先提出,是WilderPenfield于1937年根据肿瘤细胞两端突起为细长的毛发样胶质纤维而命名的,曾被称为囊性小脑星形细胞瘤、青少年纤维细胞型星形细胞瘤、视神经胶质瘤及下丘脑胶质瘤。1993年WHO将其归入胶质瘤Ⅰ/Ⅳ级[1]。长江航运总医院武汉脑科医院神经外科自2011年5月至2013年7月收治2例毛细胞型星形细胞瘤,现对2例的临床资料、影像学特征、病理学表现、鉴别诊断和预后作一总结,结合相关文献分析如下。
2材料与方法
2.1一般资料
病例1年龄为2岁,病例2年龄为1岁患者，2例均为男性。例1因“头偏左,流涎二十余天”入院,例2因“头颈偏斜,行走不稳1月,呕吐1天”入院。
2.2影像学检查
例1术前行MRI检查示右侧小脑囊实性占位病变,考虑星形细胞瘤（见图1-3）;例2术前行CT检查示后颅窝低密度灶并脑积水。
2.3治疗方法
2例患者均行显微外科手术切除肿瘤,手术后病理确诊,并随访两年左右。
2.4资料收集方法
2例患者临床表现和年龄等资料从病案科病历分析总结,患者的影像学资料由一名经验丰富的放射科医生阅读并总结,患者的病理切片由我科主任分析总结,随访则由笔者电话随访及门诊复诊。
3结果
通过回顾2例患者的病理学切片，病例1的肿瘤细胞密度低,组织双相型,由致密区数量不等半透明状红染物含Rosenthal纤维的梭形细胞和疏松区多极细胞伴微囊和颗粒小体形成为特点。瘤细胞大小形态一致,局部区域呈少突胶质细胞结构，瘤细胞核分裂少见(见图4)。病例2的肿瘤由双极性的梭形细胞组成,间质内含有大量的黏液，其中没有Rosenthal纤维,仅有嗜酸性颗粒小体，肿瘤中含有大量增生的血管,部分区域内瘤细胞围绕血管分布,并以血管为中心呈放射状排列（见图5）。本组2例免疫组化结果均显示GFAP、Vimentin、S-100阳性表达(见图6、7),例1中NSE阳性，例2中NSE阴性，2例中Ki-67阳性率均小于1%。病理诊断为例1：（右侧小脑）经典毛细胞型星形细胞瘤；例2：（后颅窝）毛细胞粘液样型星形细胞瘤。
4讨论
根据世界卫生组织中枢神经系统肿瘤的组织学新分类标准,毛细胞型星形细胞瘤是一种少见的I级星形细胞瘤,占颅内胶质瘤的4.0%～5.0%,占成年星形细胞瘤的7%～25%,男女发病率均等[2]。从组织病理上,毛细胞型星形细胞瘤目前又分为两型,即毛细胞型星形细胞瘤(pilocyticastrocytoma,PA)和毛细胞黏液样型星形细胞瘤(pilomyxoidastrocytoma,PMA)。近年来认为,PMA是毛细胞型星形细胞瘤的一种独特亚型[3],以前被称为“婴儿型毛细胞星形细胞瘤”,并被视为特征性还不完备的肿瘤,其与经典PA在临床病理学上有很多相似和不同之处。但是临床上较毛细胞型星形细胞瘤更具有侵袭性，2007年WHO将PMA正式定义,并将其归为Ⅱ级星形细胞瘤。本组中例1属于经典毛细胞型星形细胞瘤这型，例2属于毛细胞粘液型星形细胞瘤这一型。
PA是一种好发于20岁以下儿童和青少年的胶质瘤,偶可发生于50岁以上的成年人。PA好发于视神经(也称视神经胶质瘤)、视交叉/下丘脑和小脑(也称小脑星形细胞瘤),部分病例发生于丘脑、基底神经节、大脑半球和脑干,少数病例可发生于脊髓。本组例1发生于右侧小脑。PA临床上主要表现为因颅内压升高而引起的症状,如头痛和呕吐等;累及视神经时,则可导致视觉模糊和视觉丧失等，本组2例均有以上临床表现。PA生长缓慢,周界相对较清楚，影像学示肿瘤呈实性结节状,部分为囊性,通常肿瘤周围无脑水肿。本组例1影像学及术中均示肿瘤为囊实性。PA组织学上,其肉眼观察肿瘤无包膜或有假包膜,界限较清,灰黄色,多有大小不等的囊腔,囊内绝大部分为黄色清亮液体。其镜下观察经典PA具有双相性的特点,由比例不等的致密区(含Rosenthal纤维的梭形细胞)和疏松区(多极细胞伴微囊和嗜酸性颗粒小体)相互交替组成,其内肿瘤细胞呈梭形,有毛发样的突起,常伴有微囊性变,有丝分裂现象不常见。瘤组织内部分区域血管丰富,类似毛细胞瘤或海绵状血管瘤改变,部分区域可见一些像少突胶质细胞样的细胞存在。Rosenthal纤维及血管增生虽非诊断所必需的依据,但Rosenthal纤维的形成是该瘤的一个突出特点[4]。本组中例1含典型的Rosenthal纤维?嗜酸性颗粒小体及微囊形成。PA免疫组织化学检查肿瘤细胞的GFAP、Vimentin、S-100及NSE多为阳性,该特征不同于其他星形细胞瘤,并在肿瘤的分级中有重要作用,且其反应程度与肿瘤分化程度成反比[5]。本组例1免疫组织化学结果符合该型特征。Cheng等在研究中发现,PA的发病机制与FIEN基因及P53的突变或表达异常有关,其中P53突变的检测和免疫组化结果可用于与低度恶性星形细胞瘤的鉴别[6]。
关于PMA的起源,Chikai等[7]认为发生于视交叉者,肿瘤可能起源胚胎性视神经胶质,因为在胚胎发育过程中,这些视神经胶质调节着神经轴索从视网膜达到它们的最终位置,发生于下丘脑的肿瘤则可能起源于原始的伸展细胞(tancytes)。PMA发病年龄明显低于经典PA,多在2～3岁前的婴幼儿或青少年。PMA好发部位为视交叉或下丘脑?第三脑室(近鞍区),发生于颞叶?脊髓等也有报道[9]。本组例2肿瘤位于后颅窝靠近右侧小脑。影像学上,PMA为实性肿瘤,密度均质增强,并有脑积水,这些表现与经典PA不同,两者的影像学特征也有助于PMA的鉴别诊断。本组例2CT示后颅窝低密度灶并脑积水。尽管PMA在发病年龄和发生部位上与经典PA相似,组织学上都具有梭形、双极胶质细胞组成,但在组织学上和生物学上与经典PA有许多不同之处。PMA肉眼观察肿瘤多为半透明、灰白色及胶冻状碎组织,质软。显微镜下最具特点的表现是,肿瘤主要由两种成分构成,即单向性的双极梭形细胞构成的致密区和黏液样背景。瘤细胞呈小梭形或纤细梭形,异形不明显,核分裂象不易找到,呈星网状散在分布于黏液背景中。肿瘤内含有大量增生的血管,部分区域内瘤细胞围绕血管分布,并以血管为中心呈放射状排列,即所谓的血管中心性生长。肿瘤组织中没有Rosenthal纤维,仅有嗜酸性颗粒小体,这是与经典PA主要的鉴别点。本组例2镜下于大量粘液中见双极性的梭形细胞，未见Rosenthal纤维，其内血管丰富，部分区域内瘤细胞围绕血管分布。PMA免疫组织化学检查肿瘤细胞GFAP、S-100和Vimentin表达强阳性,但神经元标记物、神经丝蛋白及嗜铬粒蛋白表达阴性，本组例2免疫组化结果同上。PMA中Ki-67的表达因不同的区域而异,Ki-67阳性细胞主要分布在血管周围,明显多于黏液性区域内的瘤细胞。PMA中的平均增殖指数为2.4%(0.9%～6.1%)。经典PA中的Ki-67增殖指数也较低,平均为1.1%(0～3.9%),PMA与经典PA在细胞增殖指数上差异无统计学意义[8]。P53蛋白免疫反应极少阳性。关于PMA有一个非常有趣的现象,即PMA经过一次或多次复发之后,肿瘤的组织学特征会发生变化,肿瘤组织中会相继出现原来不存在的Rosenthal纤维和(或)嗜酸性颗粒小体,黏液样背景也悄然消失,最终转变呈经典PA[9]。由此也提出了PMA和经典PA是同一起源假说[7]。Ceppa等[10]提出用“分化”一词可能比“成熟”更合适PMA与经典PA的关系。文献中PMA复发演变成PA的病例几乎都是在活检或次全切除时的发现,肿瘤中是否还有PA成分就不得而知了,所以PMA与经典PA的关系还有待于进一步探讨。
毛细胞型星形细胞瘤在临床病理检查中需要与下面一些肿瘤鉴别:(1)第三脑室脊索样胶质瘤:在肿瘤发生部位、组织学特征可与毛细胞型星形细胞瘤混淆,且在免疫表型上两者也都可表达GFAP。但脊索样胶质瘤在不同黏液性基质中可见簇状和条索状上皮样GFAP阳性的肿瘤细胞,并具有特征性间质中淋巴细胞和浆细胞浸润,上皮细胞膜抗原呈灶性阳性表达;(2)动静脉畸形:主要由大而不规则的发育不全的动脉和静脉组成,常伴有间质内出血,无黏液性背景和GFAP阳性的梭形星形细胞;(3)小脑血管母细胞瘤:主要由不同成熟阶段的毛细血管和吞噬有脂质的间质细胞组成,血管之间为成片的圆形或多角形间质细胞,胞质常丰满呈空泡状,GFAP标记显示在肿瘤的边缘有时可见反应性的星形细胞;(4)黏液乳头状室管膜瘤:好发部位为脊髓的圆锥-马尾终丝区,但在临床和放射诊断学上有时可与毛细胞型星形细胞瘤相混淆,且在免疫表型上两者都可表达GFAP,主要的鉴别点在于室管膜瘤中的瘤细胞围绕血管周围，以粘液样间质为轴心排列成乳头状结构,而毛细胞型星形细胞瘤中的瘤细胞围绕在血管周围呈放射状排列,肿瘤内不见乳头状结构,也无上皮细胞膜抗原表达为阳性的室管膜小管或裂隙样腔隙;(5)海绵状血管瘤:主要由大小不一的血管组成,血管壁胶原变性,内衬内皮,腔内布满红细胞,血管周围无围绕的GFAP阳性梭形细胞,背景极少呈弥漫的黏液样;(6)转移性肿瘤:包括癌和肉瘤等,GFAP标记有助于与这些肿瘤的鉴别诊断。
毛细胞型星形细胞瘤的治疗现状:经典PA生长缓慢,目前报道其10年生存率超过90%,因此,外科手术全切除是首选的治疗方法,且肿瘤切除程度和预后呈正相关。相对于经典PA而言,PMA更具侵袭性及沿蛛网膜下腔播散及复发的倾向,且PMA多为实性肿瘤,较囊性肿瘤PA更易于复发。PMA对周围的血管神经更具有侵袭性。对于PMA,通常难以手术完全摘除，临床治疗一般以部分切除辅以术后化疗为主。尽管病例数少,但也有研究者建议化疗[11]。无论是化疗还是放疗,PMA的复发率远较经典PA高,同样发病率和死亡率均远高于经典PA。本组2例治疗方法均为外科手术肿瘤全切除,术后均未行其它辅助治疗。
毛细胞型星形细胞瘤是一种生长缓慢的包块,无论是级别还是分化都可以稳定数十年。临床上,经典PA发展缓慢,预后良好,位于小脑及大脑半球的PA基本能够全切,随着神经外科设备和技术的进步,经典PA患者10年生存率超过90%,20年生存率达到79%。PMA在生物学上有强侵袭性,容易局部复发和发生脑脊液播散,以上各种原因导致PMA预后不佳,经过积极治疗的PMA患者3年病死率为30%[12]。本组2例中,例1随访1年6个月,例2随访半年,预后均良好,目前为止均无复发。
参考文献：
[1]周东,李昭杰,林志俊,等.小脑毛细胞型星形细胞瘤的诊断及显微手术治疗[J].中华显微外科杂志,2006,29(2):155-157.
[2]VonDeimlimgA,LouisDN,MenonAG,etal.Deletiomsonthelongarmofchromosome17inpilocyticastroytoma[J].ActaNeuropathol,1993,86:81-85.
[3]ArslanogluA,CimkB,HorskaA,etal.MRimagingcharacteristicsofpilomyxoidastrocytomas[J].AJNR,2003,24:1906～1908.
[4]许守利,马永华,孙建刚.毛细胞型星形细胞瘤胶质瘤的CT?MRI表现及病理学基础[J].中国医学影像学杂志,2010,18(2):175～178.
[5]胡高军,吴建国,张宗军.小脑毛细胞型星形细胞瘤的MR诊断与病理分析[J].南通大学学报,2011:31(3):187～189.
[6]ChengY,PangJC,NgHK,etal.Pilocyticastrocytomasdonotshowmostofgeneticchangescommonlycasesindiffuseastrocytmns[J].Histopatholo,2000,37:437～458.
[7]ChikaiK,OhnishiA,KatoT,etal.Clinico2pathologicalfeaturesofpilomyxoidastrocytomaoftheopticpathway.ActaNeuropathol(Berl),2004,108:109-114.
[8]KomotarRJ,MoccoJ,ZachariaBE,etal.Astrocytomawithpilomyxoidfeaturespresentinginanadult.Neuropathology,2006,26:89-93.
[9]ArulrajahS,HuismanTA.Pilomyxoidastrocytomaofthespinalcordwithcerebrospinalfluidandperitonealmetastasis[J].Neuropediatrics,2008,39(4):243-245.
[10]CeppaEP,BouffetE,GriebelR,etal.Thepilomyxoidastrocytomaanditsrelationshiptopilocyticastrocytoma:reportofacaseandacriticalreviewoftheentity[J].JNeurooncol,2007,81(2):191-196.
[11]MoralesH,KwockL＇CastilloM.Magneticresonanceimagingandspectroscopyofpilomyxoidastrocytomas:casereportsandcomparisonwithpilocyticastrocytoma[J].ComputerAssistedTomograph,2007,31:682～687.
[12]DesaiK,NadkarniTD,MuzumdarDP,etal.PrognosticFactorsorCerebellarAst-rocytomasinChildren:aStudyof102Cases[J].PediatrNeurosurg,2001,35(6):311-317.
图片附后
作者简介：
吕晶，女（1980-），硕士，医师，神经病理。
通讯作者：
刘丽江教授，博士生导师