胡万成莫令翔张永亮吕杰王建江张阳彬赵宇来（大邑县人民医院骨科四川成都611300）
【摘要】目的探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法回顾性分析2008年5月～2011年6月收治肱骨近端骨折26例。按Neer分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。术中骨折复位后采用锁定钢板固定，有骨缺损者取自体髂骨植骨。术后患肢用三角巾悬吊，3周后功能锻炼。结果26例均获得随访，随访时间8～17个月，平均11个月，无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定物松动断裂、肩关节撞击症、骨化性肌炎等。根据Neer评分，优10例，良13例，可2例，差1例，优良率88.5%。结论采用锁定钢板固定肱骨近端II、III型骨折疗效满意，是治疗肱骨近端骨折的较好选择。
【关键词】肱骨近端骨折锁定钢板
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0113-02
Lockingplateonthetreatmentofproximalhumerusfracture.Huwangcheng，molingxiang，zhangyongliang，etal.（DepartmentofOethopaedics,Thepeople’sHospitalofdayiCityofSichuanProvince61000）
【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectlockingsteelonthetreatmentofproximalhumerusfracture.MethodsThe26caseswhosfferedfromproximalhumerusfracturewereadmittedfromMarch2008toJune2011.Neerclassification:Ⅱ19cases,Ⅲ7cases.Thepatientsreceivedtreatmentwithautoallergiciliacbonegrafted.Affectedlimbwassuspledthroughttriangularbandageafteroperation,andthepatientsdofunctionalexercises..ResultAllcaseswrerfollowedupfrom8monthsto17months(themeans11months),andtherewerenomalunion,infection,necrosisofcaputhumeri,cinchanddiscruptofinternalfixation,articulatiohumeristrikeandossifyingmyositis.OnthebasisofNeerscore,Excellentin10cases,goodin13cases,2cases,andpoorin1case.TherateofExcellentandgoodis88.5%.ConclusionThelockingplatefixationofproximalhumeralfractureswithtypeII,III,isthetreatmentofproximalhumeralfractureswiththebetterchoice.
【Keywords】Proximalhumerushumeruslockingplate
肱骨近端骨折临床常见，占全身骨折的4%～5%，多见于老年骨质疏松患者[1～6]。对肱骨近端骨折的治疗，目前大多数学者主张采用手术内固定，内固定方法较多，我院自2008年5月～2011年6月采用锁定钢板固定肱骨近端骨折26例，效果满意，现回顾分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：26例中，男10例，女16例；年龄45～80岁，平均64岁；左侧18例，右侧8例。跌倒摔伤21例，车祸伤5例。按Neer分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。26例均为闭合性骨折。来院时间为伤后2h～4d，手术时间为伤后2～8d。合并高血压13例，糖尿病9例，慢性支气管炎6例。
1.2术前准备：常规心肺肝肾功能测定，评估患者全身情况和个器官功能。合并糖尿病患者，术前常规使用胰岛素使血糖控制在＜7mmol/L，高血压患者需控制在正常范围内。术前半小时预防性使用抗生素。
1.3手术方法：全麻或高位臂丛神经阻滞麻醉，患肩部垫高。经三角肌与胸大肌间沟，保护头静脉，充分显露肱骨近端，保留骨折块达到初步复位，骨折复位后克氏针临时固定。将锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.8cm，结节间沟后缘远侧1cm处。确认骨折断对位线、锁定钢板贴附良好后，使用钻头导向器做引导，钻孔，测深后选择合适长度的锁定螺钉2～4枚拧入并锁定。将骨折碎块及撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行修补，拔出临时固定的克氏针。有骨缺损者取自体髂骨植骨。C型臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠，检查肩关节被动活动良好后，置负压引流管1根，逐层闭合切口。
1.4术后处理：继续预防性使用抗生素2～3d，12～14d拆线。患肢用三角巾悬吊，术后第一天即开始肩关节被动摆动训练，2周肩关节被动上举，术后3～6周视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼。以后每月摄片复查直至骨折愈合。
2结果
26例伤口均一期愈合，无感染、肱骨头坏死、内固定松动断裂、肩关节撞击症骨化性肌炎、无畸形愈合等。26例均获随访，随访时间8～17个月，平均11个月，骨愈合时间8～18周，平均12周。功能评定采用Neer评分，优10例，良13例，可2例，差1例，优良率88.5%。
3讨论
肱骨近端骨折是临床常见的骨折，年轻患者通常由高能量创伤所致，而老年患者则与骨质疏松有关。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率也逐渐增加。临床上骨折的正确分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义。目前通用的分型是Neer在Codoman分类的基础上根据肱骨近端4个解剖部位（即肱骨头，大结节，小结节）所确定。如肱骨干及相互之间移位程度来进行分类，Ⅰ型为所有移位＜1cm，旋转＜45度的骨折；Ⅱ型为两部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ型为四部分骨折。多数学者主张对Neer一部分骨折行保守治疗，二、三、四部分骨折施行手术治疗[6]。肱骨近端骨折的固定方法有多种，但锁定钢板固定可以提供稳定三维固定，锁定钢板与骨的形态一致，术中不需要预弯，锁定螺钉与钢板形成一体化，相当于一个内固定支架；肱骨头固定螺钉向不同的方向交叉设计，形成三维固定，提高了内固定抗拔除力，并对肱骨头的支持固定得到加强，特别适用于骨质疏松患者；锁定钢板改变传统钢板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，最大限度的保护了骨膜和骨的血运，减少软组织剥离减低了肱骨头无菌性坏死的可能性；由于固定的稳定性，患者术后可早期行功能锻炼，从而降低肩关节僵硬、肌肉萎缩等的发生；缝合孔的设计方便了术中的复位及固定，特别是对Ⅲ、Ⅳ型骨折，在术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定，提高复位的准确性；结合孔的设计是根据术中情况在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉，完成动力加压固定或使用锁定螺钉获得稳定的成角固定[7]。本组26例资料显示锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效满意，优良率达到88.5%，且并发症较低。
根据文献报告[1～6]和我们的体会，锁定钢板治疗肱骨近端骨折手术成功的关键是：①微创操作，避免过多的软组织损伤，避免破坏肱骨头血运。②骨折复位后用克氏针临时固定，钢板放置于肱骨大结节顶点下0.5cm、结节间沟后1cm处，以防止肩峰下撞击的发生；如有撕脱骨折应使用钢板近端的缝合孔缝合固定；③为避免锁定结构作用失效和螺钉松动，要正确使用导向器，保证锁钉锁定准确，充分发挥接骨板与锁钉锁定结构的优势；④老年骨质疏松局部有骨质缺损及粉碎性骨折压缩明显者，术中需适当植骨；⑤避免螺钉突出肱骨头关节面，术中应用C臂X线光机监测；⑥早期功能锻炼促进肩关节功能的恢复。
参考文献
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