陈著(广西防城港市第一人民医院538001)
【摘要】目的探讨术前X线片及CT扫描尺规测量对于临床椎弓根钉置入的重要意义。方法对我院2009年1月至2012年12月期间收治的116例胸腰椎骨折患者采取的后路椎弓根螺钉棒系统手术进行了回顾性数据分析。结果116例患者术中置入的螺钉全部都位于椎弓根内，且大都与椎弓根轴线相重合，所选螺钉粗细长短合适，未出现因椎弓根破裂、螺钉长度、粗细或位置不当引发术后并发症。结论X线片及CT扫描，对于提高临床胸椎椎弓钉置入的准确性及安全性，进而降低手术风险具有重要意义。
【关键词】X线片CT椎弓根
目前，临床上弓根螺钉内固定手术得到了广泛应用。相对于腰椎椎弓根来说，胸椎椎弓根具有路径窄细、解剖难度及变异度大等特点。由于胸椎紧邻主动脉，手术风险较高。临床上胸椎弓根的不良置钉率较高，并且容易发生血管损伤[1]。因此，胸椎椎弓根钉技术一直以来都是脊柱外科的主要难点之一。在手术中如何找准进钉点与进钉方向，准确的置入椎弓根螺钉是手术能否成败的关键所在。本文通过对我院2012年1月至12月期间收治的116例胸腰椎骨折患者采取的后路椎弓根螺钉棒系统手术进行了详细的数据分析，具体报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
我院2009年1月至2012年12月期间收治的116例胸腰椎骨折患者,其中男性有86例,女性有30例;患者年龄在23岁～68岁之间,平均年龄为45.8岁。患者病变部位统计数据显示,22例为T12椎，78例为L1椎,6例为L2，6例为L3椎,有2例患者病变部位为T12和L1椎体两处。患者骨折类型数据按Denis分类显示：有38例患者属压缩型,有52例患者属爆裂型,有20例患者属骨折脱位型,有6例患者属安全带型。综合数据显示所有患者中有44例为合并脊髓神经损害,有36例为合并其它部位损伤患者。
1.2术前影像学测量方法
参考手术前拍摄的CT片与X线正位片进行一下数据分析：a、椎弓根螺钉入钉点。b、椎弓根与矢状面成角（e角）。c、椎弓根长度。d、椎弓根横径。
椎弓根螺钉钉入钉点：手术之前采用高清标准拍摄X线正位片，并描出垂直线与水平线，垂直线与腰椎作关节突关节间隙垂直延长线,水平线通过上一椎下关节突下级；在胸椎作椎板外缘垂直切线。测量椎弓根椭圆形投影中心点与水平线及垂直线间垂直距离，术中根据这二标志线及距离确定入钉点[2]。
术前螺钉直径、长度及进钉角度确定：术前CT扫描病椎及上下相邻椎，选预植入螺钉的椎弓根的横径最大层面，该层面即为椎弓根中心轴所在平面，测量下列数据：①椎弓根壁内横径；②椎弓根水平面成角（e角）；③椎弓根中心轴长度，其长度的80%作为螺钉的长度。
术中X线监测：安放克氏针及螺钉时C形壁透视脊椎正位，观察其是否位于椎弓根中心点，透视侧位观察是否平行于椎体上终板。
1.3手术方法
根据椎体三维模型以及水平面、冠状面、矢状面形成的二维影像，通过模拟图像成型构成适宜的圆柱体用于填充手术时要置入的椎弓根，圆柱体的轴线应与椎弓根轴线完全重合，在上关节突、三维图像横突、以及椎板复合体后方的浅表面形成一个相对于椎弓根的投影区，一般为圆形，该圆形区域的圆点位置也就是最佳进钉点，并且要在脊柱的正后方也就是三维视图处用标志性箭头加以标注。圆形区域具有明显的骨性标志，采取的后方截取三维视图完全等同于手术实操作视角，因此在实际操作中能够准确的找准置钉点。随后再以进钉点为中心，在矢状面和横断面分别获取椎体二维图像，利用横断面截图进而确定下椎弓根的管径、外倾角、以及置钉点与椎体前缘之间的准确距离，进而得出手术时所用的椎弓根钉实际长度、半径以及置钉时外倾角。临床实施推弓艮钉置入手术前参照测量值与胶片数据完成置钉技术，术中采用C形臂X光机透视对置钉情况进行认真检查，术后采取CT扫描对弓根钉位置进行详细评估，原则上以椎弓根钉全部置于椎弓根内为优，若穿出管壁小于2mm范围内为良，而穿出于2mm以上则为差。
2结果
对采取手术的患者进行术后常规CT及X线复查，对患者的受损椎椎体的高度、椎管内骨块康复状况、椎体脱位后复位情况以及椎弓根螺钉手术置入的角度与位置进行综合考察。本组患者通过术后检查结果如下：116例患者术中置入的螺钉全部都位于椎弓根内，且大都与椎弓根轴线相重合，所选螺钉粗细长短合适，未出现因椎弓根破裂、或者螺钉长度、粗细或位置不当引发术后并发症。本组患者术后椎高恢复率为95.8%，脱位恢复率为99.6%，Cobb’s后凸矫正平均值为25°，经过与术前相比，经t检验后显示，差异明显（P<0.01）。并且对患者采取了6-36个月的随访调查，平均13个月，均为出现断钉、螺钉松动等现象，椎高丢失率低于4%。
3讨论
由于胸椎的椎弓根周径非常细小。再加上解剖结构又为卵圆形,形态变化复杂，因此手术时对进针点位置的判断缺乏较为清晰的解剖学标志,胸椎椎弓根钉由于其置入难度较大、风险偏高，一直以来都是一项高技术水平的手术。进过椎弓根的形态学理论研究，不同区域范围内胸椎的椎弓根周径的可变范围较大，其中以横径变化最为显著,最窄的部位为T4(平均值为4.5mm),而最宽部位位于T12(平均值为7.8mm)[3]。此外，与马尾中神经根相比，脊髓的活动较小,因此，胸椎椎弓根钉冲破椎弓根内侧骨壁导致的骨质损伤患者较少。然而，临床上行胸椎椎弓根螺钉置入手术的最大的风险在于椎弓根外侧皮质骨壁突破导致的血管破损。
术前进行X线片及CT检查的导向的重要意义：①116例患者都采取了x线与CT导向克氏针经皮钻人，将置入针孔直径适度扩大，并且采用了外固定器使得根治位移复位，患者骨性结构能够很好的归位于原解剖结构的三维立体空间中，起到了很好的导向作用，从而准确的标志进钉位置及方向，然后再利用外固定器长柄将螺钉推进椎体，以发挥其杠杆复位功效。此方法对于椎体高度丢失患者、后凸畸形患者及脱位等病变患者都能够起到很好的复位治疗。②由于患者骨质特点不同，因此胸腰椎形态很可能会在不同的骨折位置，患者俯卧时可造成身体曲线形状与椎体解剖图构成不一样结果，所以要对患者椎体向头侧或尾侧等方向进行多次调整，这不是简单的伸出C臂机就能完成的。应依据体表骨性标志的停放轴线，对患者俯卧位给予合理的规划、设计，基本原则为能很好的利用手术床可调整角度对椎体影像标准位置进行上下调整，同时对患者的体位垫进行调整，以保证手术部位平整，其次采用旋转C形臂完成多角度微调，以满足进针需要。因此，确保临床体位符合要求，是为了最大限度的降低手术风险，确保患者手术期安全的关键。
参考文献
[1]谢瑞刚,葛英辉,史大鹏,程天明,张涛,郭滢,王红强.椎弓根钉道参数CT测量新方法的研究[J].数理医药学杂志.2007(04):179-180.
[2]杨占辉.应用个体化椎弓根钉置入技术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2010(03):95-96.
[3]彭洪,彭芳.胸腰段椎弓根钉植入的改良方法[J].中国社区医师(医学专业).2010(20):247-248.