佟绍禹（黑龙江五常市第二人民医院150223）
【中图分类号】R687.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0223-02
股骨髁上骨折是指发生在股骨下端腓肠肌起点以上2～4cm范围内的骨折。此部位是股骨髁部与股骨干干骺端部的联结部位，也是松质骨与密质骨的移行部位。多数是高速损伤或由高处坠落所致。总体发生率较低，但由于此部位骨皮质薄、骨质疏松及髓腔宽等特点，故治疗上比较复杂，有时难以达到稳定的固定，易出现膝内、外翻畸形，关节粘连挛缩、僵直等并发症。此外，股骨髁上骨折易引起胭动脉损伤，并可导致肢体坏死，需引起重视。
1辅助检查
1.1主要是X线平片检查，可明确骨折和类型。尚需注意其他合并伤，比如髋关节脱位、股骨颈骨折等。
1.2必要时行胸腹部X线片或B超检查，了解内脏情况。
1.3必要时查血气分析，若血氧分压低应警惕脂肪栓塞综合征(FES)。
2保守治疗
以闭合治疗为主，但需要长时间卧床，并常有骨质畸形愈合以及膝关节活动受限。近10年来随着骨科手术技术及材料工具的发展，采用手术治疗已越来越多。一般认为，股骨髁上骨折闭合治疗的适应证如下：①无移位骨折；②嵌插稳定型骨折；③严重骨质疏松；④不具备相应的医疗条件；⑤全身条件欠佳，不能耐受手术；⑥脊髓损伤、截瘫；⑦局部感染、骨髓炎。
2.1骨牵引适用于有移位的股骨髁上骨折，屈曲型骨折用股骨髁上牵引，伸直型骨折用胫骨结节牵引。持续4～6周。X线片显示有早期骨痂后改用石膏或支具外固定。
2.2石膏外固定适用于儿童青枝骨折和无移位骨折。用长腿管型石膏屈膝20°功能位外固定，6周后去除并行功能锻炼。
闭合治疗的目的不是要解剖复位而是要恢复其长度和力线，因为骨折靠近关节，并非明显的移位畸形就可导致膝关节创伤性关节炎。一般认为，复位要达到如下要求：①在冠状位(内外侧)的畸形小于7°；②矢状面(前后侧)的畸形小于10°；③短缩畸形小于1.5cm；④关节面移位小于2mm。
3手术治疗
由于手术技术和内固定材料的发展以及抗生素的应用，近30年来，凡是比较手术和非手术治疗结果的文献均提示，开放复位内固定手术的疗效要优于非手术治疗。手术适应证如下：①复位未达到功能要求；②骨折端有软组织嵌顿；③有血管神经损伤。
3.1股骨逆行髓内钉(DFN)DFN是近年来较为常用的一种治疗股骨远端骨折的方法。也可用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折，以及膝关节置换后假体周围骨折。DFN具有髓内钉共有的优点：良好的力学稳定性，应力遮挡作用小；闭合复位穿钉时，避免手术给骨折端带来的二次损伤，不破坏骨折端的血运，从而愈合率高、感染率低。
逆行股骨髓内钉的应用范围(股骨髁上及股骨干骨折)：
术前常规拍X线片应包括正侧位，必要时加拍斜位以了解股骨髁问有否骨折。手术时取仰卧位，膝部髌骨内侧切口或膑韧带正中纵行切口，在股骨髁问窝后交叉韧带股骨附丽点前方开孔，复位后，插入股骨逆行髓内钉并锁好交锁钉。
运用DFN可能会引起膝关节感染、膝关节僵直、膑股关节退变和滑膜金属反应等并发症。
3.2动力加压髁螺钉(DCS)DCS也是近年来较常用的一种方法，其技术操作较以往常用的95°角钢板更容易掌握，可以较容易地正确选择髁螺钉的入点，钢板易于与股骨干轴线一致，不用像打进髁钢板的髁叶时要考虑髁叶有否上下倾斜旋转以保持髁叶与膝关节平行，而打进髁螺钉时只需要考虑两个平面，相对简单。对于合并股骨髁问骨折的，DCS更有优势，其髁螺钉可以起到拉力螺钉的作用，使骨折块问加压，增加稳定性。不过，在低位的髁上骨折时，应注意，除了髁螺钉外，还应有至少1枚以上螺钉经过钢板固定在骨折远段，以防止骨折远段旋转而引起前后成角畸形。
手术切口应选择后外侧或外侧，不应该用前外侧，因为后者容易损伤骨四头肌与股骨间的滑动装置，导致股中间肌粘连，影响膝关节活动。
3.3股骨远端解剖形钢板解剖形钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态设计的，适合于干骺端及其骨干移行处的骨折内固定。有左右侧(或内外侧)之分。在力学上，它没有DFN、DCS和角钢板坚强。因为螺钉和钢板之间没有固定关系，螺钉可在钢板孔内移动，所以如果经过钢板拧进远断端的螺钉较少，而且骨折端不稳定、复位张力大时，在移走临时复位装置后，远断端可能还会移位从而产生内外翻畸形。
3.495°角钢板对于股骨髁上骨折来说，角钢板是一种有效的内固定物，它的侧叶和髁叶连成一体，稳定性好。经过多年的临床使用显示效果良好。但在手术操作时，要求技术娴熟，因为要考虑角钢板在三维平面的理想位置。正常的股骨干轴线与膝关节水平面形成99°的生理角度，因为股骨远端成倒梯形，近窄远宽，约4°，减去后就是角钢板的95°。角钢板髁叶的入口应位于关节间隙上方1.5cm。打进角钢板时应确定远侧骨折块没有内移，需要助手在内髁用力反方向作用。在选择角钢板时，角钢板髁叶的实际长度应比X线片上的要短，因为X线片往往会放大15％，若是过长而穿出内侧骨皮质，则会引起活动时局部软组织的疼痛。
3.5Rush钉、Ender钉与外固定架这两种方法都不常规使用。Rush钉、Ender钉属于髓内钉固定，容易引起钉移位、骨折移位畸形愈合。外固定架主要用于严重开放性骨折，容易引起骨四头肌粘连。
所有的手术，术前后均应给予抗生素。如果骨折内固定牢靠，术后2～3天可开始使用持续被动活动器锻炼，以期减少肢体肿胀、骨四头肌粘连和增加膝关节的活动范围，并鼓励患者进行肌肉等长收缩锻炼和适当的主动运动。内固定物的取出应在一年后。
参考文献
[1]鲁迪，墨菲，主编.王满宜,杨庆铭,曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则[M].第1版.北京：华夏出版社，2003：3.
[2]刘璠,蔡玉辉,赵剑等.股骨远端复杂骨折的手术治疗[J].江苏医药,2006,32(1):20-22.