安徽医科大学第一附属医院药剂科安徽合肥230000
摘要目的：分析中草药的不合理使用情况，加强处方的规范化管理，促进中草药的合理应用。方法：随机抽取2017年度门诊中草药处方1200张，对处方进行回顾性分析，给予合理性评价，并对不合理处方进行统计分析。结果：不合理处方张数114张，不合理处方率9.5%，其中不规范处方83张、用药不适宜处方31张，分别占不合理处方量的72.8%、27.2%。结论：中草药处方的不合格率较高，应加大对处方的审核力度，重视中草药的处方点评工作，加强处方的规范化管理，药师应加强与临床医师的沟通，共同促进中草药的合理应用。
关键词：中草药；不合理处方；点评分析
处方点评制度对于规范处方管理、促进合理用药具有重要意义。自2007年原卫生部在处方管理办法中要求医疗机构建立处方点评制度以来，不少医院开展了此项工作，但大多点评西药和中成药处方，中草药处方点评工作开展的相对较少。为促进中草药的合理应用，我院对中草药处方进行了点评分析，结果如下：
1.资料与方法
随机抽取2017年1月-12月每月100张中草药处方，共计1200张处方。以《处方管理办法》［1］、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中药处方格式及书写规范》［2］、《中华人民共和国药典》（2015版）、中医药理论知识为依据，填写中草药处方点评表格并对结果进行统计、分析。
2.结果与分析
2.1结果：1200张中草药处方中，不合理处方张数为114张，处方不合格率为9.5%，其中不规范处方张数为83张、用药不适宜处方张数为31张，分别占不合理处方量的72.8%、27.2%，未见超常处方，详见表1.
2.2不合理处方分析
2.2.1
脚注遗漏的问题。中药脚注是医师对调剂人员的提示和要求，脚注内容包括炮制法、煎煮、服用要求等。《处方管理办法》规定中药饮片处方的书写，调剂、煎煮的特殊要求（如打碎入煎、先煎、后下、布包煎等）注明在药品右上方，并加括号。抽查的不合理处方中脚注遗漏的情况有：磁石、赭石、龙骨、牡蛎、珍珠母、龟甲、鳖甲等有效成分难溶于水的药物宜打碎先煎而医师处方未注明的；附子、草乌、川乌等毒副作用较强的药物宜先煎久煎以降低毒性，确保用药安全而医师处方未注明的；薄荷、广藿香、砂仁、豆蔻、沉香、肉桂、钩藤、徐长卿等药物久煎其有效成分易于挥发或破坏而降低药效的应后下而医师处方未注明的；车前子、蒲黄、海金沙、滑石粉、辛夷等黏性强、粉末状及带有绒毛的药物宜用布包煎，以防止药液混浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉底焦化或糊化而医师处方未注明的。脚注遗漏会导致煎煮不当，影响药效甚至引起毒性反应，引发医疗纠纷，因此必须加强处方的规范化管理，保证患者用药的安全性、有效性。
2.2.2
开具处方未辩证分型的。此类不合理处方有两种情况：一是无临床诊断，二是临床诊断不明确。如感冒，若属风热感冒，治宜清热宣肺解表；若属风寒感冒，治宜辛温解表，宣肺散寒；若属体虚感冒，治宜益气解表，宣肺化痰；若属时行感冒，治宜清热解毒；又如头痛，分为风寒头痛、风热头痛、肝阳上亢、瘀血阻络，治法宜分别祛风散寒、疏风清热、平肝潜阳、祛瘀通络。若处方诊断不明确，仅诊断为感冒、头痛，则药师难以对用药合理性进行评价，针对此问题药师应加强与临床医师的沟通，要求处方做到明确诊断。
2.2.3
处方超过7日量未注明理由的。个别外地患者因往返不便，常要求医师开具大处方，如一次性为患者开具中药饮片处方21剂、中药免煎颗粒60剂。大处方不符合中医临床辩证论治、随证加减的治疗需要，因患者服药一段时间后，疾病的证候应有所转化，处方应作相应的调整；且大处方不利于中药饮片的保存，尤其是高温高湿的夏季，患者如保存不当中药饮片易虫蛀、霉变以致失效。针对此问题应加大与患者的沟通，说明原由，取得患者的理解。
2.2.4
遴选的药品不适宜。主要表现在中药饮片的生品、炮制品混用或选择错误。如诊断为水肿、脚气的患者治宜选用生薏苡仁，处方却开具炒薏苡仁；诊断为盗汗的患者治宜选用盐黄柏，处方却开具生黄柏。这个问题主要是因医师的基础知识不扎实或开具处方后未复核，医院应加大对医师的业务培训和考核力度，提高处方用药的准确性。
2.2.5
用法用量不适宜。主要是饮片的超剂量使用。如诊断为劳损的患者，处方开具制草乌、制川乌各10g;诊断为关节炎的患者，处方中开具附片30g；诊断为慢性胃炎的患者，处方开具沉香15g。《中国药典》（2015版）制川乌、制草乌的规定剂量为1.5-3g,且宜先煎、久煎，附片的规定剂量为3-15g,宜先煎，久煎，沉香的规定剂量为1-5g［3］,后下。川乌、草乌、附片具有明确的毒性，不可久服，其毒性主要作用于中枢神经系统、心脏和肌肉组织［4］，中毒可致死亡，超剂量使用可能带来严重的安全问题，临床报道的中毒反应多与药物超量使用、煎煮方法不当有关。因此中药饮片尤其是毒性中药的使用应严格按照药典规定的用法用量开具，以避免不良反应，防止医疗纠纷。沉香等贵重中药饮片的超量使用，并不能明显提高药效，反会造成资源的浪费，增大患者的经济负担，应尽量避免。
2.2.6
有配伍禁忌的。处方点评中发现几例半夏、附片，海藻、甘草配伍应用的处方。针对相反配伍，古今均有配伍应用的案例，如海藻甘草配伍用于急性乳腺炎、乳腺小叶增生、子宫肌瘤的治疗［5］；半夏附子合用治疗阳虚寒痰冷饮［6］的病症，可见相反配伍并非绝对禁忌，部分医家认为，在熟谙药性和运用经验的基础上可大胆用之，但因受相反配伍禁忌的约束，且与药典规定相悖，运用时存在潜在的医疗风险与纠纷，因此临床配伍使用应慎重，若无充分把握，最好不要使用，以免发生意外。
3.小结
通过对我院中草药处方的点评发现，我院中草药处方的不合格率较高，且以不规范处方为主，此外尚存在药物超剂量使用和配伍禁忌问题。因我院现已全部实行电子处方，针对脚注遗漏和药物超剂量使用的问题，建议改进医院信息系统，医师开具特殊煎法的中药饮片时可自动添加相应的脚注，开具饮片尤其是毒性饮片剂量超药典规定用量时自动提示处方医师，确需超量使用的必须再次签名确认并注明原因以示知晓并负责。同时，我院中草药处方的点评工作尚处在起步阶段，以点评处方的规范性为主，较少对适应症是否适宜、是否存在中西药的配伍禁忌进行评价。这与中草药处方的复杂性和点评人员的知识水平有关，处方点评人员应有丰富的专业知识和一定的临床经验，而多数药师现有的知识水平难以满足处方点评工作的需要，应加强对药师的业务培训，重视中草药处方的点评工作，促进药学服务模式从“保供应”向“保合理用药”的转变。
参考文献：
［1］卫生部.处方管理办法［S］．中国法制出版社，2007：1
［2］国家中医药管理局．中药处方格式及书写规范［S］．国中医药医政发［2010］57号.
［3］国家药典委员会.中华人民共和国药典［S］．2015年版．一部.237,40,193,186
［4］陈荣昌，孙桂波，张强等.附子毒性研究进展［J］.中国中药杂志，2013，38(8):1126.
［5］王旭，徐奚如，周学平.海藻与甘草配伍临床应用探析［J］.中医杂志，2013，54(1)：29.
［6］杨洁,闫兆，刘东辉.附子半夏配伍应用考［J］.四川中医，2015，33(4)：24.