邵光义林玉成(通讯作者)王丽芹
(山东省烟台福山人民医院骨科265500)
【摘要】目的探讨椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩性骨折合并糖尿病对缓解疼痛矫正畸形的临床疗效。方法回顾分析2010年1月至2012年12月共收治34例老年椎体压缩性骨折合并糖尿病患者，其中男22例，女12例；年龄65-85岁，平均73.2岁。2型糖尿病32例，1型糖尿病2例。糖尿病家族史10例，糖尿病肾病6例，高血压病13例，有心脏病史20例，脑血管病史3例。80%采用胰岛素控制血糖，应用椎体后凸成形术治疗。局麻在病椎椎弓根建立工作通道，球囊扩张后，C型臂透视下，注射骨水泥，骨水泥硬化后，撤出工作套管，完成手术。结果所有患者均获得随访，时间5-20个月（平均15个月）。视觉模拟疼痛评分（VAS）。术前平均7.7±1.0，术后平均3.4±0.9。Cobb角术前平均17.3±3.8，末次随访10.2±5.5。术前矢状面指数（SI），术前53%，末次随访82%。结论椎体后凸成形术在治疗老年椎体压缩性骨折合并糖尿病中有创伤小、感染率低，缓解疼痛，恢复椎体高度的作用，同时缩短住院周期，降低住院费用，减少并发症，是一种理想的治疗方法。
【关键词】椎体后凸成形术压缩性骨折糖尿病内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0315-01
随着人们生活水平的日益提高，糖尿病的发病率逐年上升，而伴随着人口老龄化的到来，老年椎体压缩性骨折的发病率也逐年上升。受到轻微外力导致椎体压缩性骨折常见。山东福山人民医院在2010-2012年采用椎体后凸成形术微创治疗老年糖尿病椎体压缩性骨折34例，达到了微创缓解疼痛，恢复椎体高度，减少并发症，缩短住院周期，降低住院费用的目的。报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组34例老年椎体压缩性骨折合并糖尿病，其中男22例，女12例；年龄65-85岁，平均73.2岁，2型糖尿病32例，1型糖尿病2例。糖尿病家族史10例，糖尿病肾病6例，高血压病13例，有心脏病史20例，脑血管病史3例。80%采用胰岛素控制血糖，应用椎体后凸成形术治疗。发病原因：车祸伤8例，跌倒26例。发病椎体T10：4例，T11：5例，T12：11例，L1：13例，L2：2例，L3：1例，L4：1例，其中3人为两个伤椎。所有患者均拍胸、腰椎X线片，行CT、MRI检查椎管内无受压，明确伤椎。
1.2治疗方法
严格控制血糖，如难控制，术中采用微量泵泵入胰岛素，控制血糖10.0mmol/L以下，其它内科疾病请相关科室会诊，协助诊疗。患者取俯卧位，抱胸垫，双髂前上棘垫髂垫。C型臂透视确定伤椎并标记（采用冠龙公司提供的定位器），消毒、铺巾，2%利多卡因浸润麻醉成功后，C型臂透视确定伤椎椎弓根位置，进针点在X线正位椎弓根的左10点，右2点。用皮质开口器穿透皮质，插入导针透视下证实导针进入椎弓根内。建立工作通道，以导针为中心，在皮肤上做0.5cm的切口。插入扩张管至椎体前中1/3交界处，置入套管，行通道成形，置入球囊加压直到将终板抬高，椎体高度恢复满意，注意球囊扩张适可而止，避免球囊破裂造成椎体新的骨折，将球囊回缩至真空最小体积。将骨水泥调和至拉丝期，透视下用填充器注入椎体，侧位透视骨水泥固化后拔出工作套管，完成手术。3例因椎体高度尚可未使用球囊扩张，其余步骤完全相同。术中注意观察生命体征，令患者活动双下肢，地塞米松10mg静推。
1.3术后处理
术后抗菌素一次预防感染。如皮下注射胰岛素血糖平稳，如仍不稳定采用微量泵控制，术后第2天戴支具下地行走，常规摄片及CT复查，监测三餐前后及睡前血糖。第3、7天查血常规、血沉及C反应蛋白，如无异常，可出院。
2结果
2例骨水泥渗漏至椎间盘，3例发生椎旁渗漏，无渗漏至椎管形成椎管内占位引起脊髓及神经受压。2例穿刺口红肿，行局部换药后，完全愈合，后期随访也无不良反应发生。34例均佩戴支具3个月，指导腰背部肌锻炼，随访5-20个月（平均15个月）。视觉模拟疼痛评分（VAS），术前平均7.7±1.0，术后平均3.4±0.9。Cobb角术前平均17.3±3.8，末次随访10.2±5.5。术前矢状面指数（SI），术前53%，末次随访82%。
3讨论
3.1椎体后凸成形术与传统手术的优势比较
骨质疏松引起的椎体压缩性骨折在老年糖尿病人群中常见。采用保守疗法不能有效缓解疼痛，卧床产生肺炎、泌尿系感染，褥疮，深静脉血栓形成等并发症较正常患者几率要高[1]，骨质进一步丢失严重。而手术治疗，如椎弓根系统撑开复位植骨融合内固定能够较满意恢复椎体高度及脊柱的生理弧度，但创面大，失血多。在撑开压缩破坏的骨小梁间隙时，容易在椎体内留下空腔，加之内固定器械的应力遮挡使骨质疏松更进一步加重，从而增加了内固定物的松动、断裂，以及术后矫正角度丢失等并发症发生的概率。
3.2椎体后凸成形能显著缓解或消除疼痛。文献报道[2]椎体后凸成形术最突出的功效就是能有效缓解椎体压缩性骨折患者的疼痛。
3.3是否使用球囊。椎体成形术恢复椎体高度的作用有限，后凸畸形改善也不明显；而椎体后凸成形术具有较好的后凸畸形矫正作用及椎体高度恢复作用。Kim等[3]也报道椎体成形术术前术后椎体高度之间差异无统计学意义，而Belkoff等[4]研究表明后凸成形术与椎体成形术相比不仅能有效恢复椎体高度，而且能够恢复椎体的压缩强度和刚度。因此我们认为在患者经济条件许可的情况下，可优先考虑后凸成形术。
3.4单双侧椎弓根穿刺选择。经单侧或者双侧椎弓根治疗椎体压缩性骨折均可获得满意的效果。虽然双侧椎弓根注射可以达到骨水泥在椎体内的对称性分布。但增加了创伤，增加了感染的机会，对于糖尿病人，减少创伤即意味着降低了感染的几率。而单侧椎弓根减少了组织创伤，缩短了手术时间，减少了病人暴露在射线下的时间。所以我院全部采用单侧椎弓根穿刺。
3.5注意事项1、在病例的选择上，对穿刺通路存在感染；凝血功能异常者；重度心肺功能不全不能耐受手术者；椎体后壁明显不完整者；椎管狭窄或神经受压者；椎体压缩变形严重穿刺困难者；作为手术不建议此法。2、局部麻醉时因组织深，可采用硬膜外穿刺针连接注射器，以达到更好的麻醉。3、如椎体后壁轻度缺损，可C型臂透视下将工作通道预先抽出少许，推入骨水泥后再行工作通道再次推进，注入骨水泥。从而达到重建后壁，降低骨水泥渗漏的效果。4、骨水泥注入量3-5ml，不要过于苛求注入量，增加骨水泥渗漏的风险。Baroud等[5]等认为骨水泥的渗漏几率与注射剂量呈正相关。5、监测血糖，达到围手术期平稳。
参考文献
[1]陈显辉,张毅,赵新建,等.经皮穿刺椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的疗效[J].实用医学杂志，2010,26（9）：1609-1612
[2]HaKY，LesJS，KimKW，etal.Percutaneousvertebroplastyforvertebralcompressionfractureswithanwithoutintravertebralclefts.JBoneJointSurg(Br),2006,88:629-633.
[3]KimDH,DH,SilberJS,AlbertTJ.Osteoporoticvertebralcompressionfracture.InstrCourseLect,2003.52:541-550
[4]BelkoffSM,MathisJM，FentonDC，etal.Anexvivobiomechanicalevaluationofaninflatablebonetampusedinthetreatmentofcompressionfracture.2001,26:151-156.
[5]BaroudG，CrookshandM,BohnerM.High-viscositycementsignificantlyenhancesuniformityofcementfillinginvertebroplasty:anexperimentalmodelandstudyoncementleakage[J].Spine,2006,31(22):2562-2568.