常洁涂瑞英（新疆布尔津县人民医院新疆布尔津836600)
【中图分类号】R542.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）29-0369-02
【摘要】本文通过观察在CT引导下心包腔内置入中心静脉导管引流积液加腔内注入药物治疗大量心包积液的疗效。得出结论：采用CT引导下中心静脉导管心包腔置管引流加注药治疗大量心包积液具有创伤小，安全性好，易固定，疗效确切，副作用未见增加，操作方法简单易行，可随时腔内注入药物等优点；且能使患者生活质量明显提高；值得在基层医院推广应用。
【关键词】CT引导心包腔置管注药心包积液
我们自2008年2月至2013年2月五年间，在CT引导下，应用中心静脉导管经皮穿刺心包腔引流加注药治疗各种原因引起的大量心包积液共37例，疗效显著，病人依从性好，耐受性好，副作用少。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：本组病人共37例，其中男性20例，女性17例，年龄28—72岁之间，平均年龄51.2岁。汉族17例，哈萨克族15例，其他民族5例，全部病例均行心脏B超、螺旋CT平扫、部分行增强CT扫描，结合病史、临床表现、各项化验检查，心包积液病理及细菌培养等确诊。其中病毒性心肌炎并心包积液6例，结核性心包炎13例，恶性心包积液10例，尿毒症并心包积液2例，系统性红斑狼疮并心包积液1例，甲状腺功能减退并心包积液1例、心肌梗死后心包积液1例、不明原因心包积液3例。
1.2心包置管引流的适应症
各种原因引起的心包积液，经二维B超证实右室前壁和心尖部壁层和脏层有明显液性暗区，伴有心包填塞症均为适应证。
1.3心包穿刺引流点的选择
剑突下穿刺点，在剑突与左肋弓缘夹角处；心尖部穿刺点，左第5肋间心浊音界内1～2cm处；穿刺引流点的选择目前仍未能统一标准，主张首先选剑突下，其次为心尖部。也有采用胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm处为穿刺置管引流点。穿刺点的选择必须经二维B超检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔，并根据心包积液的分布和液性暗区距体表距离为重要依据。
1.4方法：患者经CT引导，取仰卧位，在胸前壁心脏所在区域贴上定位标尺，扫描心脏，层厚7mm，软组织窗宽、窗位，观察CT图像。在胸前壁选择穿刺点，要求穿刺点下方的心包积液具有一定的厚度且没有胸骨、肋骨或肺组织遮挡。将CT床移动至穿刺点层面，结合体表定位标尺和CT光标线，用标记笔将穿刺点在患者体表标记出来。快速扫描，选择最佳的穿刺路径，穿刺角度尽可能与穿刺点的切面垂直，采用改良Seldinger导管法，在无菌操作下将中心静脉导管置入心包腔，缓慢，间歇地排尽积液。对结核性积液排尽胸水后注入异烟肼注射液0.1-0.3g，地塞米松注射液5-10mg。对癌性心包积液患者放尽积液后经引流管以20ml生理盐水稀释后注入顺铂60～80mg，或丝裂霉素10～20mg，同时心包腔内注入地塞米松10mg。如积液量>100ml，5～7天后重复治疗，最多重复2～3次。当每天引流量<50ml，恶性心包积液<30ml，二维B超液性暗区<2mm，应拔引流导管。
2.结果
显效18例，占48.6％，有效17例，占45.9％，无效2例，占5.5％，总有效率94.5％。
3.讨论
3.1我们采用中心静脉导管置入胸膜腔持续引流，不仅可彻底排尽胸水，还可注入抗痨，抗癌等药物，以促进胸水的吸收和消退；
3.2置入中心静脉导管不需切皮，导管柔软并有很强的形状回忆能力和较好生物相容性，对心包、心肌的损伤小；导管径较小，置管后引起渗液概率低；管孔圆钝，安全性能好；其前端有多个侧孔，可防止堵管；操作简单，可长期留置，不影响病人休息和活动，病人依从性好。
3.3心包积液同时存在大量胸腔积液者，应首先行心包置管引流，再行胸腔引流。因为如心包大量积液未引流，而先行胸腔引流，此时胸腔压力急骤减低，造成心包与胸腔压力差加大，可能使心包压塞症状加重而导致危险
3.4CT引导下穿刺置管进一步提高了置管的准确性和安全性，特别适用于心包积液主要集中于心室下后壁或局限性的患者。
3.5我们采用了王毅等报道的改良Seldinger导管法，心包穿刺送入导丝后，可不需用刀片切开皮肤，而直接用扩张管沿导丝扩宽入路后，再沿导丝直接将引流管送入心包腔，较之采用经导管鞘送入引流管更加简单，伤口极小，发生皮下血肿、引流孔渗液、皮下和心包腔感染少。
3.6我们采用CT引导下，将导管尽量置于心包腔内最低处，易于充分引流的位置。置管进入心包的深度为10～20cm。导管置入＜5cm，容易脱位，导管支撑力增大，可塑性和柔软程度降低；尖端易直对心外膜，损伤心肌，引起胸痛及心律失常。＞25cm则导管引流方向易不确切，串向上端不利于引流，导管与心包心肌接触面增大，易引起心律失常。
3.7采用CT引导下心包腔内置管并发症少，安全性高，本组病例仅两例发生引流管阻塞。无其他严重并发症。
采用CT引导下中心静脉导管心包腔置管引流加注药治疗大量心包积液具有创伤小，安全性好，易固定，疗效确切，副作用未见增加，操作方法简单易行，可随时腔内注入药物等优点；且能使患者生活质量明显提高；值得在基层医院推广应用。
参考文献
［1］田洪森,石建平,杨永忠,等.心包积液持续导管引流穿刺部位的新选择［J］.中国介入心脏病学杂志,2004,12（2）：96.
［2］赵费敏,谢波,韦凡平,袁高辉.改良Seldinger介入置管法治疗顽固性大量心包积液[J].中国临床医学;2004年05期.