硬膜外复合全麻临床应用30例总结
刘莹徐丽荣王志国(黑龙江省龙江县第一人民医院黑龙江龙江161100)
【中图分类号】R614.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)20-0045-02
通过对30例病人行相应手术部位硬膜外置管给药，待有麻醉平面后行气管内置管，用安氟醚维持全麻，卡肌宁肌松，发现在全麻插管过程中与单独行全麻的患者比，它对循环系统有稳定作用,全麻用药在整个手术过程中明显减少，整个手术过程中循环系统功能稳定，对病人生理干扰小，可控性强，苏醒快，手术结束就可拔除气管导管，苏醒质量高，术后硬膜外可连续给予吗啡镇痛，有利恢复，复合麻醉是有前景的麻醉方法。
我们选择了30例病人，年龄在38—70岁之间，男18例，女12例，手术种类有肺叶切除，食道癌，胃癌，胆囊切除，子宫扩大切除术等，患者身体状况，有5例高血压24/16Kpa，7例心电报告ST段下移0.05mv，4例左室高电压，术前用药：杜冷丁50mg，安定10mg，阿托品0.5mg肌注，入室后根据手术部位选择合适的硬膜外穿刺点，置入硬膜外导管后注入1.33%利多卡因+0.25%地卡因+1：20万肾上腺素混合液5ml，在测到可靠麻醉平面后开始全麻诱导，用药咪唑安定0.1mg/kg，依托咪脂0.25-0.3mg/kg，芬太尼0.1mg，司可林100mg，插入气管导管，插管期间血压变化见表1，为了便于观察设单纯全麻组做对照比较，I组硬膜外复合全麻组30例，II组单纯全麻组30例对照。
I组II组相比P＜0.05，和基础值比P＜0.05，两组病人麻醉前各项指标无显著差异，麻醉后血压心率均有变化，以II组明显，手术开始后II组血压升高，心率增块，I组较平稳。
结果气管插管后对照组血压心率明显增快增高，两组相比R（＜0.05）差异显著，在全麻诱导时两组血压心率均无显著差异（P＞0.05），全麻用药量I组对II组明显减少见表2，硬膜外用药量I组少于II组
1组病人在关腹时停安氟醚或异丙酚15-20分钟后清醒，手术结束同时可拔除气管导管12±7分钟，患者清醒质量高，
可清楚回答问题，而2组有2例20分钟内清醒，平均清醒时间（27±15分钟）P＜0.05，清醒质量差，复睡，手术结束后10-20分钟拔除气管导管，回病房后感觉疼痛时硬膜外腔注入吗啡0.5-2mg/次，氟哌利多1-2.5mg/次硬膜外腔。1组病人安静躁动发生少，二组病人苏醒期躁动发生率高，1组病人术后循环呼吸系统功能均比2组稳定，肌松药用量1组少于2组，硬膜外作用下使肌松药用量减少。
讨论
随着人们生活水平提高，心脑血管患者增多，给手术麻醉带来风险增大，单纯全麻由于全麻插管期间机械刺激喉部和气管的神经末稍，可引起交感肾上腺素的应激反应，表现血压升高，心率增快，血中儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素）生长激素内啡呔等均升高，这样易使原来已临近危险边缘的高血压患者在此期间出现意外，本组观察硬膜外注入试验量发挥作用后进行全麻诱导插管期间血压，心率均稳定，升高幅度小，诱导迅速手术开皮时循环系统也较2组稳定，加用硬膜外麻醉有效抑制应缴反应，稳定血流动力学，其作用机制。
（1）组滞了交感传导路各种生理干扰，使刺激和干扰不能传入中枢，应缴反应不易产生。
（2）阻滞区域感觉神经已被阻滞，使一些疼痛刺激不能传入中枢，从而起到稳定作用。硬膜外阻滞是一种不完善的麻醉，如迷走神经反射存在，手术探查所致的内脏牵拉痛，鼓肠，呃逆，恶心，呕吐等。
（3）常规辅以杜冷丁加氟哌利多等来的消反应，如果硬膜外阻滞不全即使静脉辅助药腹肌仍松驰不佳，影响手术操作，且呼吸管理困难，加大用药量对循环系统抑制重，最终导致不得不改全麻。
（4）硬膜外阻滞平面对血流动力学呼吸影响各异，低平
面对呼吸循环环境轻，胸段膜外对呼吸循环影响大，对自愿者非手术病人试验发现，由于呼吸肌不同程度阻滞，使Vt和Mv明显降低，麻醉作用最强时，呼吸抑制也最甚，手术操作及术中辅助用药加重呼吸抑制。
我们采取硬膜外复合全麻明显减少硬膜外用药量，对呼吸循环抑制轻，气管插管控制呼吸，使不完善的硬膜外在浅全麻加肌松作用下完善了，由于处于浅全麻之中对病人抑制轻，病人清醒快，停全麻药后硬膜外仍在发挥作用，手术结束
病人清醒可拔除气管导管，与手术同步，病人清醒，刀口不疼，减少躁动发生，便于病房护理。2组病人手术结束后10-20分钟拔气管导管后复睡率高，清醒质量差于1组，这样术后观察护理比1组难度大。从表2看全麻用药节约1/2-1/3，全麻药品昂贵，可以给基层医院患者节约药费，术后连续硬膜外镇痛有利于恢复，减少围手术期并发症发生，因此硬膜外复合全麻是一种对病人安全可靠性，生理干扰小，经济，符合基层医院特点的麻醉方法。