冒欣延程龙荣沈玫廷（新疆阜康市妇幼保健站新疆阜康831500）
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0178-02
1现状摘要
当前，由于人口增长和老龄化，癌症患者大幅度增长，中国的新发病例为13.15万，每年有2—3万妇女死于宫颈癌，如此令人叹为惊止的数字信息，这是中国妇科医生和肿瘤工作者艰巨而沉重的任务。但我国人口众多，经济、文化、医疗卫生发展很不平衡，宫颈癌依然严重地威胁妇女的健康和生命。而今，其发病率明显上升，发病年龄的年轻化、发病率很不平衡，自2004年中国癌症基金会根据国家政策，制定了相应的筛查方案以来，近年，我国已有了较好的地区性筛查，不仅获得了流行病学材料，也达到了早诊早治的目的，随着宫颈癌工作的全面铺开，我们对宫颈癌的诊治工作更是规范化、系统化、科学化。
2筛查方案
筛查的目的是识别、发现和检出CIN（子宫颈上皮内瘤变）的患者，而不是（或主要不是）为了识别浸润癌，因癌症多有症状，只是及时就诊和诊断的问题[1]。中国癌症研究基金会专家组根据经济卫生发展状况及发病情况提出了最佳筛查方案（TCT、HPV检测）。目前中国大多城市地区，包括新疆现行的薄层液基细胞学（TCT）以及TBS分类系统，提高了准确率与细胞学医师和临床医师的交流和处理。而人乳头瘤病毒（HPV）业已明确是子宫颈癌的致癌病毒，且世界卫生组织和国际癌症研究所早已明确高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要病因。筛查的起始年龄应有不同，平均30岁，终止年龄为65岁，间隔为每年1次，连续2次正常，延长至间隔3年。若HPV阳性，每1年复查1次，强调重点是高危人群，而不是筛查次数，在门诊就诊者的“机会性筛查”亦是明智之举。
高危人群：美国妇产学院（ACOG）1995年3月的建议是：所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。CIN筛查的重点人群：（1）多个性伴侣；(2）早期性行为；(3）性伴有宫颈癌；(4）曾经患有或正患有生殖道HPV感染；(5）HIV感染者；(6）患有其他STD者；(7）正在接受免疫抑制剂治疗者；(8）吸烟、毒瘾者；(9）有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者。
3子宫颈癌病变的“三阶梯”诊断
子宫颈癌的发生发展有一个相对缓慢的过程，即其开始是子宫颈上皮内瘤变（CIN），并有CINI、CINII、CINIII的渐进性，甚至自然消退或可逆性，要经历几年甚至数十年的过程，这其中病变处于动态中，即消退（逆转），持续（稳定）和发展（恶化）。CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小，CINI和CINII发展为浸润癌的危险分别是正常的4倍和14.5倍，而CINIII发展为浸润癌的危险则高达46.5倍。
宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗，唯一可以彻底根除的癌症。因此，我们临床工作者当下预防宫颈癌的举措是癌前病变或CIN的早诊早治。一般采用“三阶梯”[2]诊断步骤，即细胞学—阴道镜检查—组织学检查。当然重要的是诊断程序的标准化和质量控制。TCT是宫颈病变规范化诊断的第一步，它越来越普遍应用于宫颈病变的筛查，并提高宫颈病变的检出率。在筛查中单一使用细胞学检查结果来判断是否癌变或CIN的存在是不可靠的，TCT与病理诊断有较高的符合率，但存在一定的假阴性、假阳性率，单独TCT筛查宫颈病变仍有一定的漏诊率，TCT漏诊原因可能在病灶局限或宫颈肥大取样未能刷到病灶。TCT具有无创伤性，可用于宫颈癌和癌前病变的初筛。对TCT阳性的病例或TCT阴性但宫颈肉眼观宫颈糜烂严重的病例、宫颈白斑、宫颈息肉、宫颈溃疡、接触性出血阳性或疑癌变等需进行三阶梯的第二步阴道镜检查，必要时阴道镜下多点活检，可弥补TCT检查的不足，阴道镜检查可通过放大系统直接观察宫颈表面血管和形态学变化，动态观察评估病变的发生和发展。阴道镜与TCT是互为弥补的两种筛查诊断技术，阴道镜可以纠正假阴性的细胞学结果，单独的TCT或阴道镜检查存在一定的局限性，细胞学检查阳性不能确定宫颈具体的病变部位，而阴道镜检查也只能观察宫颈的表面，对宫颈管内的病变则无法了解。对于细胞学检查阳性而阴道镜检查无异常的患者，应警惕有颈管内癌的可能，必要时行宫颈管搔刮术（ECC），并做病检，有助于提高宫颈癌的早期诊断率。概括而言，细胞学是实验室诊断，通过显微镜对宫颈脱落细胞的形态学观察，评估病变程度，不能作为临床处理的依据；病理学是从组织学评估病变程度，是金标准；阴道镜是沟通细胞学和病理学联系的桥梁。因此，筛查诊断宫颈病变时，需要将多种检查方法结合进行综合分析，最终达到有效防治宫颈癌的目的。
4HPV在宫颈病变防治中的重要价值
目前检测HPV较常用的为第二代杂交捕获试验（HC-II）和基因芯片技术，HC-II法是全球多中心临床验证的一种新检测方法，HC-II的阳性阈值为HPV含量≥105拷贝数，HPV感染超过此阈值时，宫颈细胞较易发生各种程度的癌前病变。基因芯片技术能检测出HPV感染的不同型别。
多数研究认为，子宫颈高危HPV病毒载量是发生子宫颈癌前病变的重要危险因素。Ho等学者认为，若HPV多重感染，出现持续感染的危险性更大。Bachtiar等学者发现多重感染的患者对放疗的敏感性较差。大量文献已证明，95%以上的宫颈癌是由高危HPV引起，其中HPV16与宫颈鳞癌的发生密切相关，而HPV18则与腺癌的发生相关。
当被诊断为CIN后，其发展成癌的可能性，一方面各种级别进展的几率不同，另一方面是HPV检测有着举足轻重的评估作用。首先HPV与TCT结合筛查宫颈癌有着明显的合理性。联合使用HPV及TCT较单独应用TCT筛查明显提高宫颈病变诊断的敏感度及特异性，可尽早发现病变，降低漏诊率。但因HPV短暂性感染常见且检测费用较高，故临床一定要根据病人的临床表现，有无病变高危因素及个人经济状况综合考虑应用HPV检测。其次，HPV检测在不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）患者分流处理中有重要价值，尤其是HPV16亚型患者需立即行阴道镜检查；低危型阳性及HPV感染阴性患者仍需密切随访。HPV阳性者CINI的发生是HPV阴性的3.8倍；CINII、CINIIIHPV阳性是HPV阴性的12.7倍。
5治疗
由于目前CIN的治疗首先依据CIN诊断级别，参照HPV检测结果，制定明确、规范的治疗方案，其次要对患者年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别以及症状、随访及技术条件，患者意愿等综合考虑，作到治疗个体化。处理方法包括观察、随访、物理治疗、手术治疗等。据此，CINI、HPV阳性患者应予治疗，CINI、CINII主要应用物理治疗和观察，CINⅢ手术治疗。HPV感染的现代对策是“治病—治疗CIN,即治毒—HPV。”
2006年ASCCP发布的子宫颈病变处理指南中关于CINI级处理：由细胞学判读为ASC-US、ASC-H或LSIL诊断的CINI级，可选择每12个月的HPV检测或每6—12个月的细胞学检查进行随访，在随访过程中如高危型HPV检测阳性或细胞学判读结果为ASC-US以及以上者建议行阴道镜检查。如CINI级持续2年或以上，选择继续随访或治疗均可。如果阴道镜满意，选择消融治疗或切除治疗均可。如果阴道镜检查不满意，病变延伸到宫颈管或曾经接受过治疗者建议行诊断性切除术。由细胞学判读为HSIL或AGC-NOS诊断的CINI级，如阴道镜检查满意或宫颈管搔刮术检查阴性者，进行诊断性切除或用细胞学联合阴道镜每6个月复查1次，持续1年均可。如阴道镜不满意者，除特殊人群（如孕妇）均建议行诊断性切除术。关于CINII级在处理指南中建议，对于阴道镜检查满意者，选择消融术或切除术均可。近年有报道，派特灵治疗CINI级和阴道镜满意的CINII级是安全有效的，这为低级别宫颈病变的处理提供了新思路、新方法。LeeP（高频电波刀宫颈电热圈环切术）主要应用于面积较大的CINII和重度不典型增生，对于原位癌，除非足够切除一定宽度（病灶外0.5cm）和高度（2.5cm）。CKC（冷刀锥切）能够根据病变程度和范围，做出可靠的锥切和适宜的治疗。在LeeP术后宫颈创面上云南白药粉，隔日一次，连用3次，并口服云南白药胶囊，一次4粒，一日2次，连服6日，这样LeeP术后发生出血、术后感染、宫颈口粘链，宫颈外翻等机会明显减少，值得临床推广应用。
6随访
（一)针对仅有HPV感染者
HPV感染是非常常见的，70%—80%的妇女一生中都曾感染过HPV，但90%以上的妇女可通过自身免疫力把病毒清除掉，宫颈癌是一个非常常见的病毒引起的一个非常少见的并发症。对于只有HPV阳性，没有CIN的妇女，不需给予治疗，HPV消退需要8—14个月，重复检查至少在8个月后进行。
（二）针对CIN者
对于CINI者，阴道镜检查满意者，可临床随访。HPVDNA检测可作为CINII/CINIII级患者行宫颈锥切术后复发的重要信号之一；细胞学筛查仍是CINII/CINIII级患者行宫颈锥切术后随访的主要方法，阴道镜检查在对宫颈Leep术中随访中阳性者应结合HC-II及TCT等综合考虑。
（三）切除后的随访
（四）影响复发的因素：病变的大小和范围、锥切宫颈、内膜刮除术是否有阳性、切除标本的边缘是否阳性、治疗的细胞学表现和HPV状况。对于复发性疾病，反复的细胞学筛查与HPV检测的敏感性相当。
7HPV疫苗
HPV疫苗的临床应用更是人类抗癌瘤的重大突破，它要有专家的规范和个体化决定。HPV疫苗分预防性疫苗和治疗性疫苗。目前推出的预防性疫苗主要是HPV16和HPV18二价，实验表明有100%的预防效果和至少5年的保护。目前的疫苗不能涵盖所有致癌的HPV，因此筛查不同型别的HPV依然很重要。疫苗接种与筛查并行比单项筛查能降低羅患宫颈癌的危险，亦能减少筛查中异常涂片的数量。
参考文献
[1]郎景和.子宫颈癌预防的现代策略[J].中国医学科学院学报，2007，29（5），575.
[2]汤艳祥，李新国.“TCT—阴道镜—病理活检”三阶梯诊断在宫颈病变诊断中的临床分析[J].实用预防医学，2008，15（5），1489.