张清（解放军148医院介入血管科山东淄博255300）
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0148-02
【摘要】经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术治疗食管胃底静脉曲张出血疗效确切安全。能明显降低病死率。食管胃底静脉曲张出血首先药物综合治疗，药物效果欠佳者、内科保守治疗无效，大量出血、患者一般情况差、不能耐受急诊手术，或严重的食管胃底静脉曲张、近期有出血可能的，应尽早尽快的使用经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术。目的观察经皮经肝胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底曲张静脉的疗效。方法12例肝硬化患者，行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术；术后定期复查胃镜；无效患者行直接门脉造影。结果术后即时食管胃底曲张静脉均消失；随访6～12个月，曲张静脉基本消失6例，中度曲张3例，仍重度曲张3例；这3例重度曲张患者门脉造影显示原栓塞血管仍完全闭塞，出现新侧支循环静脉通路。结论经皮经肝胃冠状静脉栓塞术是安全有效的方法，部分无效患者可考虑其他治疗方法。
【关键词】肝硬化／并发症食管和胃静脉曲张／并发症栓塞
现将我院经皮经肝胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张12例分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男10例，女2例，年龄40～60(平均50)岁。本组均曾发生上消化道出血，经胃镜检查明确为食管胃底曲张静脉破裂。本次介入治疗前病情稳定。
1.2方法穿刺前完善血常规、凝血功能检查，要求PLT>50×109／L，凝血酶原活动度>60﹪。除外血液系统疾病，穿刺局部畸形、感染等影响穿刺的因素。胃冠状静脉穿刺：局麻下，经皮经肝一步法穿刺至右侧肝内门静脉支，先后送人导引钢丝、穿刺鞘、血管鞘，首先造影显示门静脉主干及各分支，可见胃冠状静脉增粗迂曲及食管下段、胃底静脉曲张．同时对门静脉主干、胃冠状静脉测压；送人导管至胃冠状静脉。由导管推注MwCE一35弹簧圈、无水乙醇及明胶海绵后，造影显示胃冠状静脉闭塞，远端引流静脉未见显影。分别于术后1、3、6、9、12个月复查胃镜，明确食管胃底曲张静脉的动态变化。
2结果
胃冠状静脉栓塞术后即时造影可见，所有患者食管胃底曲张静脉闭塞、消失；胃镜随诊观察，曲张静脉基本消失的6例，中度曲张的3例，此9例在整个随访期间未发生消化道出血，有效率达75﹪；仍为重度曲张的3例，其中2例发生再出血，行胃镜下硬化剂治疗。对于无效3例，再次行经皮、经肝门静脉穿刺血管造影，可见原栓塞血管仍处于闭塞状态，但出现新的侧支循环血管，导致食管、胃底再度出现曲张静脉。
3讨论
食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化上消化道出血的最重要的原因，严格掌握适应证和禁忌证。治疗方法包括内科综合治疗、胃镜下治疗、介入治疗、外科手术治疗这儿大类。经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(PTVE)是由瑞典学者Lunderquist最先介绍于临床的。经皮经肝穿刺门静脉胃底食管曲张静脉栓塞术急诊止血效果已得到临床许多学者的认同，张春清等报道TH胶“三明治”栓塞术急诊止血率100﹪，静脉曲张的消失和基本消失率占59.3﹪，总有效率92.6﹪。优于内镜下套扎及硬化剂治疗[1]。国内沈利明[2]、权启镇[3]等也有类似的报道。通过我们的观察，可见经皮经肝胃冠状静脉栓塞术后即时食管胃底曲张静脉可完全闭塞，也就意味着对于有条件行胃冠状静脉栓塞术的肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者，急诊止血成功率可达到100﹪；随诊观察，仍有75﹪的患者可获得长时期的病情稳定。经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术创伤小，对血小板、凝血功能以及肝功能储备要求不高。因此对于不能或不愿接受外科手术的患者，可考虑选择经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，既有其即时治疗意义，又可为桥接到肝移植或其他外科治疗赢得宝贵的治疗时间。在我们的观察中有3例患者在第一次栓塞后食管胃底曲张静脉仍为重度，经再次造影显示原栓塞部位血管仍处于闭塞状态，可见新出现的侧支循环血管并导致食管胃底出现静脉曲张。再次选择其中粗大的血管支栓塞，并行即时造影可见又出现新的侧支循环血管，而食管胃底曲张静脉无减轻。由这几例患者的结果我们可以认识到．部分患者门一体侧支循环血管的分布、走形复杂多变．当侧支循环主干血管被闭塞后，很快会有新的侧支出现，从而导致治疗的失败。这就要求在行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术前，要认真分析血管影像，确定栓塞方案，才能达到好的治疗效果。该方法简单、省时、安全、可靠，易于临床使用。严格掌握适应证及应用灵活、个体化的治疗方案是最大限度发挥其治疗作用的关键。治疗过程中应充分重视患者肝功能变化，当肝功能出现不可逆损伤后继续定期治疗时，应慎重对待。胃冠状静脉栓塞并未解决肝硬化门静脉高压问题，反而门静脉压力有所上升，可发生食管、胃底静脉再出血。因此，急诊条件下止血后应积极寻求其他治疗方法。
参考文献
[1]张春清，许洪伟，刘福利，等．经皮经肝TH胶“三明治”栓塞术治疗食管胃底静脉曲张[J]．医学影像学杂志，2006，16(1)：45—48．
[2]沈利明，金一琦，陈磊，等．经皮经肝a一氰基丙烯酸正丁酯胶和生物蛋白胶联合栓塞治疗食管胃底静脉曲张20例[J]．1临床内科杂志，2006，23(12)：838—840．
[3]权启镇，谢宗贵，齐凤，等．胃冠状、胃短静脉栓塞术对胃底静脉曲张出血疗效评价[J]．中华消化杂志，2005，25(2)：87—89．