吴诗东(黑龙江省八五三农场医院155630)
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0040-02
长期以来脾切除治疗脾破裂占据绝对的统治地位。近年来脾在细胞及体液免疫方面重要作用逐渐阐明，人们对脾切除后并发症更加重视。对脾功能研究的深入和对脾切除术后并发症的担忧，促使广大医务工作者对保脾手术方式进行了广泛的探讨，并逐渐在临床治疗中所采用。目前常用的保脾方式有：脾修补术、脾动脉结扎加脾修补术、部分脾切除术。
1临床资料
1.1一般资料回顾性分析本院特殊病例，青年男性，24岁，1h前因车祸来诊，胸片检查示左侧多发肋骨骨折，CT检查显示脾下极破裂，腹腔中量积血，来急诊室时血压13.3/10.1kPa(100/76mmHg)，脉搏110/min。输浓缩红细胞400ml，血压12/8kPa(90/60mmHg)，脉搏124/min。此脾外伤患者血流动力学已很不稳定，需要紧急手术。术中迅速控制脾蒂，探查见脾下极碎裂，其余部分完好。遂行脾下极切除术，脾脏断面以大网膜包裹，10号线贯穿U型交锁缝合。患者顺利渡过手术期。
1.2病例分析
(1)本例患者脾损伤局限于下极，是脾部分切除最容易操作的部位，也是部分脾切除的最佳适应证，顺利完成脾下极切除术，保留了3/4的脾，保全了脾功能。
(2)由于无肋弓保护等原因，脾破裂以脾下极较为多见，传统的手术方式是行脾切除术，但是，随着对脾功能的进一步认识和对脾切除术后并发症的重视，外科医生越来越重视对脾的保护和残余脾的保留，在对脾的解剖充分认识和手术水平的进一步提高后，越来越多的医院和外科医生能够顺利地开展部分脾切除术，并取得满意的效果。
(3)部分脾切除适应证：①部分Ⅱ级脾损伤修补术失败者行损伤脾部分切除术；②部分Ⅲ级脾损伤可争取行部分脾切除。
(4)部分脾切除操作要点：部分脾切除术包括规则性部分脾切除术和非规则性部分脾切除术两种。规则性部分脾切除术是依照脾内血管分布规律所施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术。但是在实际手术过程当中，将脾门血管分布规律搞清楚是有困难的。因此，非规则性部分脾切除术也是经常选择的术式。
具体方法：控制脾蒂暂时止血后，游离脾诸韧带，将脾托出伤口，在脾门结扎损伤的血管，用手指或刀柄折断法切除损伤脾组织，用带蒂大网膜加垫于脾断面，间断褥式缝合，U型交锁缝合，脾周置双套管负压引流。
①进行规则性部分脾切除术脾叶段间存在着“少血管区”，这些为脾叶、段切除术提供了解剖学基础。可自该平面处离断脾实质；当明确切除某一脾叶、段时，先结扎相应脾叶的血管后，脾即显示血供障碍及血供良好的明显界限，沿相对的少血管平面离断脾实质。
②脾断面的止血：脾有丰富的脾窦血供非常丰富，脾部分切除后的断面会有明显的出血，尤其是不规则性部分脾切除术，所以，在切除前适当游离脾对发现损伤和控制出血非常重要，对脾断面交替压迫、放松有利于确定出血的血管，对出血的血管进行缝扎或用银夹、钛夹夹闭止血，也可以进行脾断面贯穿缝合压迫止血。
③脾断面的处理：由于脾质地脆，缝扎时容易造成切割，一般采用7号或10号线贯穿U型交锁缝合，针脚中间夹垫可溶性明胶海绵、止血纱布等生物材料或筋膜片、大网膜等，也可用大网膜或网罩包裹，缝线打结时不能过紧以免造成切割。
2治疗
2.1术前准备
(1)建立通畅输液通路，确保血流动力学稳定。紧急情况下先输晶体液如输平衡液2L后仍有低血压即应适当补充全血，同时作交叉配血。
(2)维持呼吸道通畅，合并胸伤者应给予呼吸支持，动脉血气监测。
(3)给予广谱抗生素预防感染。
(4)留置导尿，观察尿量。
(5)必要时置管监测中心静脉压。
(6)作好自体输血的准备。
2.2脾损伤缝合修补术
2.2.1脾修补术适应证Ⅰ级脾损伤，一般都可采用脾修补术。Ⅱ级脾损伤也可以争取实施脾修补术。
2.2.2脾修补术操作要点方法是用拇指、示(食)指控制住脾门血管，或用无刨伤血管钳控制脾门后切开血肿，清除血块，缝扎出血的血管，脾实质边缘清创后，加用网膜垫缝合脾的创缘。脾实质撕裂者，在创缘清创、止血后，加用网膜垫缝合脾创缘。
Ⅰ级脾损伤一般采用单纯缝合即可，有时可用医用纤维蛋白胶等黏合剂在表面喷涂。Ⅱ级脾破裂可修补的脾损伤单纯缝合止血效果往往不好，最后用大网膜或黏合剂破裂处堵塞加缝合，行脾破裂修补后应开腹状态下观察：30min无明显活动性出血时方可关腹，放置腹腔引流对观察术后有无出血情况尤为重要。缝合修补时切记不留死腔。
2.3脾动脉结扎加脾修补术
2.3.1脾动脉结扎加脾修补术适应证有部分脾破裂经修补和粘合、包裹后止血效果仍不满意，这时可以采用选择性脾叶血管结扎或脾动脉主干的结扎达到止血和保脾的目的。由于脾血供丰富，侧支循环多(胃短动脉和胃网膜左动脉是脾动脉主要侧支)，单纯脾动脉结扎不会造成脾缺血坏死。由于脾外伤出血主要来自脾动脉，所以结扎脾动脉主干，一般都可迅速控制出血。若脾外伤局限于脾的上半部或下半部时，则仅结扎其上或下终末支血管。
2.3.2脾动脉结扎加脾修补术的操作要点若脾外伤局限于脾的上半部或下半部时，应尽量选择性结扎其上或下终末支血管或脾叶血管。不论结扎脾动脉主干或其终末支，结扎前都要将其做暂时阻断，证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现后，再做永久性结扎，施行脾动脉结扎时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉。
参考文献
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