杜景生(黑龙江省通河县祥顺镇卫生院150912)
【中图分类号】R713.5+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0097-02
【关键词】输尿管损伤临床治疗
(一)诊断
1.手术中怀疑有输尿管损伤时，应暴露输尿管的全部行程，一直追踪至膀胱。一般从骨盆缘开始寻找较为容易，有困难时可从肾脏或肾盂开始寻找，或作膀胱镜检逆行插管，以确定损伤的部位。也可在输尿管损伤部位以上切开，并插入输尿管导管，或切开膀胱后逆行插管。输尿管有破口时，静脉注射靛胭紫可见着色的尿液外渗。
2.如手术当时未发现输尿管损伤，术后患者感到胁部不适或疼痛，体温上升，出现麻痹性肠梗阻或腹胀，以及创口漏尿时，即应想到本并发症的可能，并进行有关检查。出现切口或会阴部创口漏尿者，可静脉注射靛胭紫，以确定尿痿的存在。此外，还应与膀胱损伤相鉴别，有时应考虑有二者同时受损的可能。静脉肾盂造影对诊断最有参考价值，可显示肾盂积水、造影剂外渗或肾盂和输尿管不显影等情况。这类病例还可采用膀胱镜检查及输尿管逆行插管造影，以确定输尿管损伤的程度和范围，以上检查均应列为再次手术前的常规检查。
3.全手术过程中，如尿袋中尿液极少，为确定是否有输尿管损伤，可于术中静滴速尿200mg，如尿液迅速增加，表示输尿管通畅无损伤，如尿液仍不见增加应怀疑有输尿管损伤，并进一步查明损伤部位。
4.此外，手术后有15.0%～30.7%的输尿管损伤患者可无临床症状，对这类患者除非常规作静脉肾盂造影，否则诊断困难。
(二)治疗
输尿管损伤的处理应根据诊断时间、损伤部位和性质、系单侧还是双侧损伤，以及患者的一般情况而定。如手术当时即发现输尿管损伤，应及时予以处理，则手术简单，效果也好。手术方法应根据输尿管裂口的大小而定，裂口小者可行修补，输尿管横断者可行对端吻合，修补吻合口的效果较尿流改变手术为佳。
1.输尿管损伤修补时应掌握的原则
(1)吻合口应无张力，以细丝线作间断外翻缝合。
(2)腹膜外应放置引流，以减少感染和局部张力。
(3)输尿管外膜不宜剥离过分广泛，以免影响吻合口的血液循环。
(4)应用有效抗生素。
2.误扎输尿管大多发生在大块结扎止血时，此种损伤往往不重，解除结扎线后重新止血即可。
3.输尿管被血管钳误夹后，如放开血管钳检查输尿管的输尿功能和血运未受影响者，可不必特殊处理。其输尿受阻且有血运障碍时，应作部分切除后吻合，还可在损伤部位的远侧将输尿导管插入肾盂。作为支架，或在其近侧插入输尿管导管，同时应放置腹膜外引流。
4.输尿管远端损伤，其部位在距膀胱5cm以内者。应将输尿管植入膀胱，如有张力，或损伤部位超过膀胱以上5cm者，可用膀胱瓣缝成管道，并与输尿管吻合。输尿管断端可稍予外翻，套入该管道内，以减少术后漏尿和狭窄的机会。膀胱瓣形成管道时，其基底部宽度应为其长度的2倍，以免膀胱瓣发生缺血坏死。
5.输尿管损伤范围大，切除较长一段而不能进行端端吻合或植入膀胱者，可行原位输尿管造口术，以后再行输尿管重建术，自体肾移植或肾切除术。
患者情况不佳时，应立即中断修复手术，暂行原位输尿管造口及腹膜外引流，而待以后情况好转后再作二期手术。
6.术后早期怀疑为输尿管损伤者，若膀胱镜检逆行插管能通过损伤部位而达肾盂时，则可留置导管作为支架及引流，输尿管瘘常可自愈。
7.无尿外渗而逆行插管不能通过者，可能为输尿管被结扎所致。应再次手术，拆除结扎线，并插入输尿管导管作为支架和引流7～10天。若患者不能耐受上述手术，可先做肾盂造口，以后再次进一步手术。
8.双侧输尿管结扎而延误诊断者，常需先行透析，这类患者一经确诊后应立即手术。患者情况不佳时，可先行单侧肾造口，待全身情况稳定后再作进一步手术。单侧肾造口已足以维持患者的生存，对尚未解除梗阻的肾脏，只要不发生感染，耐受数周仍可能保持功能。
9.因双侧输尿管缺血而致延期性尿外渗者，可作单侧肾盂造口并引流尿液。若对侧输尿管损伤段的组织条件尚可者，也可予以修复。对炎症严重者，可作双侧。肾造口，待炎症消退后再作进一步手术。
10.晚期发现的输尿管损伤在下述情况时也应考虑手术治疗：①输尿管导管不能通过输尿管的损伤部，或虽能插过损伤部但尿瘘仍未愈者；②留置输尿管后肾功能进行性损害者；③有尿外渗以及感染症状者。
输尿管损伤修复术后晚期，常可发生输尿管狭窄、肾盂积水、膀胱输尿管返流以及感染等并发症，因此对这类患者应定期随访，进行尿路造影和尿液检查。
参考文献
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