李莎（解放军第二五二医院ICU河北保定071000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0205-02
创伤性膈疝是由于暴力直接或间接作用于膈肌，使膈肌撕裂，腹腔脏器疝入胸腔而成，伴随呼吸循环、胃肠功能等障碍的胸腹部复合性损伤。如果疝入胸腔的内容物多且合并多处损伤，就会给临床诊断治疗及护理工作带来很大的困难，现将我科收治的重度膈疝护理体会报道如下。
1病情观察
膈肌破裂时临床表现各异,受伤初期往往被严重损伤掩盖,容易漏、误诊,应加强巡视、监测,全面掌握病情变化,发现异常情况及时报告医生。临床出现以下情况应警惕膈肌损伤的可能。
1.1伤后出现胸痛伴同侧肩部放射痛是膈肌损伤的典型表现;呼吸困难、急促,伤侧呼吸音减弱、消失,叩诊鼓音或实音,可闻肠鸣音。
1.2胸部损伤出现剧烈腹痛、呕吐等消化道症状,胸穿抽出胃肠内容物或有恶臭样胸液;胸部闭和伤出现舟状腹(Gibson征)。
1.3下胸、上腹部锐器伤所致开放性损伤或较强暴力引起的闭和伤,腹部损伤出现胸部症状者;有胸腹部穿透伤史而无腹部原因的肠梗阻。患者常喜欢伤侧高坡卧位,腹部微曲,以减轻疝入脏器对纵隔及健侧肺的挤压及牵拉痛,对诊断有一定帮助。膈疝形成可影响呼吸、循环功能,早期手术可降低死亡率,减少并发症,一经明确诊断,应及时手术。
2护理
2.1迅速监测生命体征判断意识状态及气道是否通畅,评估主要脏器损害情况,对清醒患者详细询问患者受伤时的情况、受伤的原因等,以便正确判断患者的病情。护士要有全身观念和敏锐的急诊意识和思维,对病情观察要有仔细和有预见性,有创伤患者外观预测指标要敏感,做到瞬间判断、正确评估、果断处理,及时发现危及生命的主要创伤。
2.2急救护理对气道梗阻与呼吸功能不全者,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;合并张力性气胸、开放性气胸、连枷胸者给予减压、封闭伤口、胸壁固定等急救处理;评估呼吸和循环功能,密切观察有无呼吸衰竭和休克表现。中流量给氧,监测血氧饱和度情况。用留置针快速建立静脉通道,同时常规留取血标本以急查血常规、出凝血时间、血型及备血之用,按需要行术前准备,需紧急手术者通知手术室做好准备。
2.3心理护理突发的严重创伤使患者恐惧、悲观和焦虑,患方亲属心理不能接受,情绪易激惹,医疗过程中的不到之处,容易成为患方注意的焦点,产生医疗纠纷。护士应同情、关心、安慰和鼓励患者,消除患者恐惧心理,使之积极配合检查和治疗,树立战胜疾病的信心。
3术后观察
3.1呼吸循环功能监测密切观察病人脉博呼吸血压，保持静脉输液通畅，保证各类抢救药物及时应用。对于严重呼吸循环障碍，并发ARDS者，持续心电监护，协助医生早期行气管切开，呼吸机辅助呼吸，加强呼吸通护理，观察呼吸机运转情况，病人缺氧征有无改善，结合血气分析，调整呼吸机参数。输液中避免短期内大量进入晶体液，加重肺挫伤后肺水肿。
3.2协助排痰由于开胸的创伤及气管内插管麻醉致使术后患者呼吸道分泌物增多，加上术后患者因伤口疼痛影响有效咳嗽，排痰，使痰液淤积甚至堵塞小支气管，造成肺炎或肺不张。因此，术后清除呼吸道分泌物十分重要。为防止剧烈咳嗽，腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂，以致再度形成膈疝，为此协助咳痰时操作要轻柔。气管内导管吸痰时应在患者轻咳时将吸痰管迅速插入气管后才打开负压，边退边转动吸痰管，尽可能将痰液吸净，清除呼吸道分泌物，避免了肺部并发症的发生。
3.3呼吸功能锻炼由于手术前受疝内容物的挤压，使肺脏萎缩,甚至肺不张。因此，术后应鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，预防感染。3.2胸腔闭式引流的护理
3.3.1保持胸腔闭式引流管的通畅每1～2小时挤压引流管一次，挤压时应自切口近侧向远侧挤压，以利于引流及时排出，避免血块堵塞。妥善固定引流管，防止扭曲、脱落和漏气发生。
3.3.2注意引流液的质和量的变化正常的引流液颜色应由深到浅，引流量应逐渐减少。若引流量为鲜红色，连续观察4小时，每小时出血>200ml，经止血药物治疗无效者，应考虑为活动性出血，必须及时采取其他止血措施。
3.3.3引流瓶的管理和记量引流瓶内引流液应每日更换一次，量过多时应随时更换。更换引流液整个操作过程应严格无菌，防止逆行感染，胸腔闭式引流装置应在肺已膨胀，引流量明显减少且胸腔无感染的情况下拔除。
3.4消化道并发症预防及护理
密切观察生命体征及腹部体征，胃肠功能恢复情况，保持胃肠减压引流通畅，减轻胃肠腹部张力，有利于腹部创口愈合，及时引出胃肠漏液及腹腔渗液，减少毒素吸收，且24小时总量匀速进入。
3.5胃管的管理
3.5.1保持有效的胃肠减压持续胃肠减压可使胃肠处于空虚状态，不仅能促进胃肠功能的恢复，而且也减轻了腹压，减少了腹腔脏器对膈肌的压力，避免膈肌过度抬高，这对促进裂口愈合，便于咳嗽排痰都有益处。术后应密切观察胃液的颜色并记量，每日引流液一般在300~600ml左右，引流量过少时应调整胃管的位置，并用生理盐水50ml分次冲洗胃管，防止胃管堵塞，保证引流通畅。
3.5.2拔胃管时机一旦患者胃肠功能恢复，肠鸣音正常或肛门排气，患者无恶心，呕吐，腹胀，腹痛现象，即可拔除胃管。进食问题应遵医嘱，一般应从少量流质开始，进食的质和量应逐渐递增。
4护理体会
4.1由于创伤性膈疝常伴有其它合并伤容易漏误诊，因此早期密切观察及时诊断手术至关重要。
4.2创伤性膈疝容易引起呼吸循环功能障碍，故术前术中术后应积极抗休克，对严重呼吸困难者早期行气管切开，呼吸机辅助呼吸。
4.3对并发肠胃瘘患者，应配合医生加强营养支持治疗，维持内环境稳定。