衣志杰
莱市人民医院（山东蓬莱265600）
［中图分类号］R446［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)05－39－02ColdchainmanagementapplicationintheclinicalbloodtransfusionAsthecountry'semphasisonclinicalCaiGongXieworkrelatedlaws,regulationsandindustrystandardreleasing,thedegreeofsocialconcernforbloodtransfusionsafetyismoreandmorehigh,thebloodsupplyrangeofprogrammanagementputforwardhigherrequirements,especiallythebloodcoldchainmanagementismoreandmoreattention."Coldchain"isabloodandplasmaforstorageandtransportationuntiltheinfusionsystem,itadoptsthemethodofsafetyasfaraspossibletomaintainthefunctionsofblood,guaranteefromblooddonorstonamely"fromthebloodvesselstothebloodvesselsinpatientswiththebloodinthewholeprocessofquality,itistwoelements:(1)organizationandmanagementofblood,plasma,storageandtransportation;(2)thesafestorageandtransportationofbloodandplasmadevices.Bloodisanimportantlinkinthe"coldchain",bloodisbloodunittotheprocessofbloodstationsreceivethebloodandhealthcareworkerstofamiliesintheprocessofbloodtransfusion,bloodiscoldchainresponsibilitybytheprocessofprofessionalmanagementtoprofessionalmanagement.Theministryofhealthforeveryworkingproceduresofbloodstationshavestrictrulesandprocedures,andhasbeenimplementedformanyyears,Institutionsandregulationshasbeenusedtothestrictandexecution,andmedicalpersonneltotakebloodtransfusiondepartmentbecauseofthecomplexityofthebloodmakepersonnelcomposition,theprocessofthissegmentisinvolvedineverylinkofbloodsafetyintheweakestlink,thiskindofphenomenoninourcountryalllevelsofhospitalbloodtransfusionandbloodBanksarewidespread.
随着国家对临床采供血工作的重视，有关的法律法规和行业标准相继出台，社会对输血安全的关注程度越来越高，这对血液供应一系列程序的管理提出了更高的要求，特别是血液的冷链管理越来越受到关注。“冷链”是一套用于血液和血浆储存和运输直至输注的系统，它采用尽可能安全的方法维持血液的各项功能，保证从献血者到患者即“从血管到血管”全过程中的血液质量，它的两个要素是：(1)组织和管理血液、血浆的贮存和运输人员；(2)安全贮存和运输血液和血浆的设备。取血是血液“冷链”中的重要一环，即用血单位到血站领取所需血液的过程和医护人员到输血科取血的过程，也是血液冷链责任由专业管理向非专业管理转移的过程。卫生部针对血站的各个工作程序都有严格的规定和工作程序，而且已实行多年，各项制度和规定已得到了严格的惯彻和执行，而医护人员到输血科取血的过程由于取血人员组成的复杂性，此环节成了涉及血液安全各环节中最薄弱的一环，这种现象在我国各级医院输血科及血库普遍存在。冷链控制血液储存温度对血液功能的保护
血液成分改变了需要温度环境，在不正确的条件下储存或放置时间超过了最高时限，血液有发生细菌污染和/或血液成分功能丧失的可能。笔者对“冷链”控制温度保护血液质量的体会简述如下：
全血、红细胞的储存温度与时间
血液离开冰箱不得超过30分钟，全血要在4±2℃专用储血冰箱中储存，ACD-B保存液中保存21天，CPDA-1保存液中保存35天；红细胞ACD-B保存液中保存21天，CPDA-1保存液中保存35天；冰冻去甘油红细胞解冻后在4±2℃冰箱中保存24小时；洗涤红细胞在4±2℃冰箱中保存24小时。
血液运输时需要的温度：血液离开冰箱不得超过30分钟，血液的运输要在专门的血液运输箱中，全血及红细胞运输箱要求温度为2～10℃，血小板的温度要求为22±2℃，且具有连续轻缓振荡功能；冰冻血浆的运输温度要求为-20℃以下；冷沉淀的运输温度要求为-20℃以下，临床输血取血时应用2～10℃专用器具。
储存温度增高对全血、红细胞质量的危害
(1)全血、红细胞在高于保存温度2～6℃上限6℃以上时，达不到血液成分的活性和有效性，葡萄糖无氧酵解加快。高于10℃红细胞破坏增加，10℃以上超过30分钟游离血红蛋白的含量逐渐增加，造成大量乳酸堆积引起血液PH下降，血钾浓度也逐渐上升。保存温度低于2～6℃下限2℃时，红细胞可能溶解破裂，输给患者可能造成输血不良反应。储存温度≤6℃可最大限度地抑制血液中的细菌生长，如果将一个单位的红细胞或全血放置于室温中，则仅需30分钟即可使其上升到10℃；≤2℃可能会导致红细胞破坏。所以在不正确的条件下储存30分钟以上的血液有发生细菌污染和/或细胞功能丧失的可能。
(2)有研究报道将血液采集后置入冰箱冷藏保存，在不同温度不同时间的血液，测定红细胞压积，血糖、PH、血钾等，再转放入4℃冰箱中，分别保存3、6、9、12、15、18、2l天，测定红细胞压积，血糖、PH、血钾等的含量变化。结果显示血液放置16℃以下温度时，时间对血液保存的质量影响不大，但随着温度升高，放置时间延长，其对血液保存时效及血液质量有明显影响。还有学者分析了血液运输过程中“冷链”的现状，血液管理“冷链”是保证血液质量的一项重要措施，也是血液系统质量管理的重要环节。全血或红细胞储存在2～6℃的冷藏箱内对确保葡萄糖的消耗速度不至于过快是至关重要的，从而保持红细胞存活力；使得一份血液中任何细菌的生长被抑制到最小程度。
(3)新鲜冰冻血浆保存与输血前融化,新鲜冰冻血浆应在-20℃以下温度保存，直至输注前方可解冻，解冻时应将血浆置于专用37℃血浆融化器直至血浆完全融化为液体.不能置于室温下自然融化，也不能用自来水融化，因室温融化或自来水融化速度缓慢，大量纤维蛋白易析出。更不能随便加热融化，以免血浆蛋白变性和凝血因子失活。融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆，在10℃中不能>2小时，可在4℃储血冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可再冰冻保存。
(4)临床输血对红细胞和全血温度控制：全血和红细胞从输血科4±2℃专用冰箱内冰箱取出后，应在30分钟内开始输注；当周围温度（室温）超过25℃时，30分钟后开始输注时，应该放在贮血冰箱中，如无贮血冰箱可以将血液放置于温度维持在2～6℃的血液运输箱内，≤6℃可最大限度地抑制血液中的细菌生长，1个单位的红细胞或全血放置于室温中，则仅需30分钟即可使其上升到10℃；≤2℃可能会导致红细胞破坏。
(5)不同温度红细胞保存质量的实验室研究有学者应用全自动血液处理机洗涤低温保存1年红细胞的质量跟踪，研究结果显示，全自动血液处理机洗涤低温保存1年后的红细胞，红细胞回收率、游离血红蛋白浓度、体外溶血、残余白细胞、残余血小板及甘油残余量均符合国家标准，无菌实验均为阴性，洗涤后0、3、6、12、24、48和72小时的游离血红蛋白浓度体外溶血符合国家标准。
(6)有研究报告评价血液冷链系统在高速公路运输血液过程中的有效性。为检测血液运输冷链提供依据。结果显示，该血液冷链系统下行高速公路运输血液。不同血液制品中红细胞均有损伤。温度控制不是红细胞损伤的原因。高速公路运输中振动力和离散冲击力的共同作用可能才是真正原因，发现钾、PH、钠ATP酶与对照组比较，差异有统计学意义。
(7)有学者对悬浮红细胞保存前不同温度过滤对保存期溶血情况的影响进行研究，发现随着悬浮红细胞保存4℃延长，细胞内钾降低钠升高，脆性增加易发生溶血。过滤组和对照组随着保存时间延长血浆钠、Ph、逐渐降低，血浆钾和血浆Ph逐渐增加。由于钾浓度主要与红细胞的ATP酶水平和红细胞膜钾—钠—ATP酶活性有关，反映出红细胞的衰老状态，保存期过滤组的Ph钾值与对照组存在显著差别。
结论
冷链管理可理解为血液从献血者血管到患者血管全过程的温度控制。血液中各种成分具有不同的体外保存条件和有效期，全血及血液成分在制备、储存、运输、输血时临床取血全过程每一环节，冷链系统连续不断是保证血液质量至关重要的。研究显示，全血和红细胞必须贮存在4±2℃的冰箱内，以便在维持红细胞活性的同时将血液中的细菌生长抑制到最小程度。本院输血科为了保证受血者安全和工作的方便，科室特地为各临床取血单位提供了能远程监测取血箱温度的监控器，可以及时适时地了解血液的温度，减少了由于温度高引起的输血反应和血液的无效输注的发生。
参考文献
［１］世界卫生组织、血液和血浆的安全贮存、安全血液和血液制品导言册2002：41-42
［２］熊志高，罗贤瑞，谢永玲。关于加强采供血机构冷链管理的探讨。