安月盘游存厚祝啸先(内蒙古妇幼保健院内蒙古呼和浩特010010）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0109-02
【摘要】目的对比分析异位妊娠腹腔镜保守手术的治疗效果。方法55例患者分A组腹腔镜下局部病灶注射MTX、B组腹腔镜下输卵管切开取胚术进行比较，分别观察其手术时间、术后血HCG值的下降、发生持续性异位妊娠（PEP）的情况。结果B组比A组手术时间长（P<0.05）、血HCG值下降快（P<0.01〉、发生PEP低（P<0.01）（A组12%，B组6.67%）。结论异位妊娠腹腔镜保守手术治疗，输卵管切开取胚术可能要优于局部病灶注药术。
【关键词】异位妊娠腹腔镜保守性手术
55CasesofLaparoscopicOviduct-sparingOperationinTreatmentofEctopicPregnancy
【Abstract】Objective:Tocomparetheclinicaloutcomesbetweenlaparoscopicoviduct-sparingoperationintreatmentofectopicpregnancy.Methods:Atotalof55patientswithectopicpregnancywerepidedintotwogroups,groupAwastreatedwithlaparoscopicoviduct-sparingoperationandinjectedMTXinthefocus,groupBwastreatedwithlaparoscopicoviduct-sparingoperationandcutthefocus.Theclinicalinformationwascompared.Results:GroupAshowedremarkablydifferencesinshorteningthetimeofoperation(P<0.01),decreasingthelevelofHCGonthedischargeday(P<0.01)andthelowerrateofectopicpregnancy.Conclusions:laparoscopicoviduct-sparingoperationandcutthefocusissuperiortoinjectedMTXinthefocus.
【Keywords】EctopicpregnancyCelioscopekeepoperation
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一。近年来发病率有了明显升高，以往确诊后大多数患者需要开腹手术治疗。近年来，随着腹腔镜手术技术的推广和临床医师腹腔镜手术经验不断积累，腹腔镜手术已在国内许多医院成为治疗异位妊娠的首要选择。我院对55例异位妊娠患者采用腹腔镜下两种保守手术治疗方法，根据治疗结果，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1研究对象2007年1月至2008年8月对我院收治输卵管妊娠55例患者，根据患者要求采用腹腔镜下保守手术治疗，依据治疗方法不同分为A、B两组。A组25例，采用腹腔镜下妊娠部位注射药物；B组30例，采用腹腔镜下输卵管切开取胚术。两组患者的年龄、孕产次、阴道流血及附件包块大小无统计学差异，诊断手段及标准一致。
1.2腹腔镜保守手术治疗指征①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部；②输卵管妊娠未破裂或虽已破裂但破口较小（已有破裂不进行局部注药治疗）；③输卵管妊娠病灶直径<4cm，内出血不多，患者生命体征稳定；④无盆腔、腹腔感染。
1.3方法采用日本奥林巴斯电视摄像系统、手术腹腔镜、全自动充气机、高频电凝器、内凝器及冲洗系统。术前准备与一般妇科手术相同，清洁脐孔，不灌肠。连续硬膜外麻醉或全身麻醉下施术，膀胱截石位，3点穿刺法，即脐孔下缘气腹针穿刺注入气体CO2建立气腹（设置压力为12-14mmHg），置入10mmTrocar及腹腔镜，直视下左右下侧腹置人5mmTrocar为手术操作孔，取头低脚高位。常规检查子宫、附件及盆腔情况。⑴钳固定患侧输卵管显示病灶部位，直接将MTX10-20mg加注射用水2-4ml注射到妊娠包块，拔针后如漏液稍加电凝。⑵无损伤抓钳暴露输卵管妊娠部位，在未破裂的输卵管系膜对侧缘、妊娠包块的表面最薄弱处纵行切开输卵管1.5-2.5cm达管腔；已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开，切口短于肿块的长度；无损伤抓钳提起输卵管壁切口，将5mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流的带动下，使绒毛及血块自切口完整排出；水压分离困难的，用抓钳轻轻牵拉取出，创面有出血的双极电凝止血，但尽量少用电凝，以免损伤输卵管，清理盆腔，取出标本。
1.4统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
2结果
2.1两组临床资料比较两组临床资料具有可比性
术后24小时、72小时、7天、14天比较，Ａ、B两组血HCG值呈递减性下降，尤其以B组明显，A组下降缓慢些，持续时间长。与术前比较下降差异有非常显著性(P<0.01）,两组之间的血HCG值各时间段比较差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2两组PEP发生率比较A组25例有3例发生PEP，发生率12%（3/25），成功率88%（22/25）；B组30例有2例发生PEP，发生率6.67%（2/30），成功率93.3%（28/30）；
说明经X2检验两组之间PEP发生率差异有非常显著性（P<0.01），成功率有显著性差异（P<0.01）。
3讨论
3.1近年来，国内外异位妊娠的发生率均呈上升趋势，是早孕期间孕妇死亡的首要原因[1]。血HCG检测技术灵敏度的增加，经阴道B超检查的应用以及腹腔镜技术的推广，使异位妊娠得以早期确诊，从而使对有生育要求的患者进行保守性手术治疗成功率得到提高，手术效果好，患者痛苦少，术后住院时间短、恢复快。Shalev等[2]报道输卵管开窗术成功率（92.7%）高于腹腔镜下MTX注药术（61.4%），且腹腔镜下MTX注药术需随访时间长，有局限性。结果发现，A组术式简单，手术时间短于B组，血HCG下降慢，随访时间长，A组成功率88%，高于所报道的；B组成功率93.3%，与报道接近。至于MTX的毒副反应问题，因所用治疗剂量小，本组病例无严重毒副反应出现。
3.2随着腹腔镜下保守手术的广泛开展，持续性异位妊娠（PEP）[3]呈增高趋势。腹腔镜下输卵管切开取胚胎时未清除干净绒毛组织，或取出妊娠组织时散落在盆腹腔内继续生长，就有可能发生PEP，患者表现为阴道出血持续不止，血HCG在术后有所下降，但下降到一定程度后又上升，部分患者甚至可再发生腹腔内大出血，需再次手术治疗。有报道认为腹腔镜下保守手术后PEP发生率为3%～20%[3]，我们的研究表明，A组发生PEP为12%，B组发生PEP6.67%，注药组发生PEP明显高于取胚组。因此，术前掌握两种术式的指标，酌情选择术式，将大大提高两种术式的使用价值，并尽量降低并发症。有学者提出异位妊娠腹腔镜保守手术加预防性应用MTX，能显著降低PEP的发生率。
参考文献
[1]冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：204.
[2]ShalevE,PelegD,BustanM,etal.Limitedroleforintratubalmethotrexatetreatmentofectopicpregnancy.FertilSteril,1995,63(1):20～24.
[3]刘珠凤，孙正怡，杨佳欣，等.持续性异位妊娠的诊断与治疗.中华医学杂志，2001，81（20）：1261～1263.