（1山东中医药大学山东济南250011；2山东中医药大学基础医学院山东济南250355）
*基金项目：国家中医药管理局项目——2013年张志远全国名老中医药专家传承工作室
[摘要]：张志远先生根据朱震亨、戴思恭等古代先贤对郁证的认识，结合自身临床用药经验，针对郁证的4种不同证型，创立了七叶汤、大解丹、卧倒汤、复正丹4首验方，并总结了治疗郁证的常用药物。
[关键词]：张志远、郁证、临床经验
Abstract:MrZhangZhi-yuanaccordingtoZhuZhenheng、DaiSigongunderstandingofmelancholia,whichhecombinedwithhisclinicalexperience,inviewofthefourdifferentmelancholiatypes,madeup4empiricalformulaformelancholia,andsummarizesthecommonlyuseddrugsforthetreatmentofmelancholia.
Keyword:MrZhangZhi-yuan、melancholia、clinicalexperience
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。随着社会经济的发展、工作压力的增加、生活环境的恶化，郁证的发病率也逐渐升高。张志远先生在前人的基础上，结合自身经验，对郁证的治疗提出了独到的见解，现总结如下。
1继承先贤经验
著名医家朱震亨指出“人身诸病多生于郁”，他在《丹溪心法》[1]中言“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。提出了“六郁”理论，即气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁。气、血、痰、火、湿、食发生变化，皆可发为郁证。故其治疗时喜以川芎、香附治气郁，苍术、白芷治湿郁，海浮石、天南星治痰郁，青黛、山栀子治火郁，桃仁、红花治血郁，山楂、神曲治食郁。以“开提其气以升之”为主要治疗原则，用香附行气、川芎活血、苍术燥湿、山栀子泻火、神曲消食，贝母祛痰，将其组合成方，称越鞠丸[2]，综合治疗多种郁证。张老认为：“（越鞠丸）确有疗效，特别是妇女内分泌失调、植物神经功能紊乱，再加柴胡一味宣散，功力更好。”
明代医家戴思恭师承朱震亨，得其真传，进一步完善了丹溪学说，对郁证有深刻的研究。认为“气郁者胸胁痛；湿郁者周身或关节痛，遇阴寒则发；痰郁者动辄喘；热郁者瞀闷、小便赤；血郁者四肢无力、能食、便黑；食郁者嗳酸，腹饱不能食[3]”。提出治郁之法，有表里之分和风、寒、热、湿之异，务使“各守其经气而勿违”。用药重视升降，推崇气味浓烈，开发水谷之气的苍术；下气最速，善行郁结的香附；通利三焦，上至头目，下抵血海，为气血之使的川芎，称理郁三大良药[4]，得到张老的认同和青睐。
张老认为郁证与西医的神经衰弱、神经官能症、抑郁症及焦虑症等疾病相类似，常伴有睡眠障碍、情绪低落、心烦急躁、记忆力减退、注意力不集中、生活情趣缺乏等症状，病程日久，性格改变，形成颓废状态。其发病与肝密切相关，其次涉及心、脾、肾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养、肾精不固、脏腑气血阴阳失调是郁证的主要病机。有肝气郁结证、气郁化火证、心脾气虚证、气虚血瘀证等代表证型。张老调治郁证以宣、开、化、降为主，郁者发之，故一般不用固涩药。根据病证的不同，有针对性的采用宣畅气机、宁心开窍、祛痰化湿、重镇降逆的治疗方法，并适当配合心理疏导，鼓励病人敞开心扉与人交流，转移注意力，进而理气解郁、怡情易性，临床得到了很好的效果。
2创立治郁验方
2.1七叶汤散气结
张老治疗临床表现为胸闷、厌食、嗳气、心烦、失眠、背胀、胁肋乳房胀痛的妇女肝气郁结证[5]，在医友赵瑞云家传六味汤的基础上，加入佩兰叶，芳香化浊，创立七叶汤。方投山楂叶20克、枇杷叶20克、藿香叶15克、青橘叶20克、薄荷叶15克、合欢叶20克、佩兰叶20克，每日一剂，水煎分三次服。叶类中药质地轻薄、药性平和、易于宣散。其中山楂叶味酸性平，可活血化瘀、理气通脉；枇杷叶味苦微寒，可清肺和胃、降气祛痰；藿香叶味辛性温，可化湿醒脾、辟秽和中；青橘叶味辛微苦性平，可疏肝行气、降逆散结；薄荷叶味辛性凉，可清利头目、疏肝行气；合欢叶味甘性平，可舒郁理气、养血安神；佩兰叶味辛性平，可芳香化浊、醒脾开胃。全方仅七味中药，却能够疏肝解郁、清利头目、养心安神、宣肺健脾。以开泄疏散法，通利气机，舒畅情志，数日即可起效。
2.2大解丹消郁火
张老治疗临床表现为心悸、多疑、焦虑、烦躁易怒、思虑过度、坐卧不安、注意力不集中、小事纠缠不已，失去自控力的气郁化火证[6]，以丹溪越鞠丸加减，创制大解丹。方投郁金150克、香附50克、半夏曲30克、山栀子30克、苍术30克、柴胡30克、黄连30克、甘松30克、胆南星30克、丹参30克、川芎30克、芦荟15克、青黛15克、大黄10克、九节菖蒲30克，碾末，水泛为丸，每次6-10克，日三服，连用20-50天为一个疗程。其中甘松可以行气散结、开郁醒脾，调达情志，《开宝方》言：“（甘松）主心腹卒痛，散满下气，皆取温香行散之意。其气芳香，入脾胃药中，大有扶脾顺气，开胃消食之功”；青黛清热凉血，泻火定惊，如《本草分经·通行经络》记载：“（青黛）咸，寒。泻肝，散五脏郁火，解中下焦蓄蕴风热，敷痈疮”；丹参活血祛瘀；黄连清心除烦；大黄、芦荟解毒通便，使邪热得从大便解。全方配伍严谨，共奏理气解郁、清热除烦，安神定志之功。另外，配合心理疏导、每日大笑十次，外出旅游，收益甚佳。
2.3卧倒汤养心脾
张老治疗临床表现为多思善疑、头晕神疲、心悸胆怯、面色不华、善太息、失眠、健忘、纳差的心脾气虚证，创立卧倒汤。方投夜交藤90克、罂粟壳9克、半夏6克，每日一剂，水煎分温三次服用。其中重用夜交藤为君以养心安神、通络祛风。佐以半夏健脾和胃、消痞散结；罂粟壳味酸涩，性平，有毒，归肺、大肠、肾经。《医学启源·法象余品》言：“（罂粟壳）酸涩，固收正气”，《滇南本草·卷一》载：“收敛肺气，止咳嗽”。中医认为悲忧伤肺，长期失眠抑郁可耗伤肺气，致肺失宣肃，悲忧更甚，另外肺金不固则无力克制肝木，易使肝阳上亢，情绪失控、夜寐难安。故用罂粟壳涩敛肺气、固收正气，看似意料之外却在情理之中。全方仅三味中药，却可作用于心、脾、肺三脏，攻补兼施，安神敛气。
2.4复正丹活气血
张老治疗临床表现为悲观厌世、抑郁寡欢、情绪低迷、思绪纷纭、胸膈痞闷、喜独处不欲言的气虚血瘀证，在孔圣枕中丹的启示下，创立复正丹。方投炙远志100克、灵芝菌100克、茯苓50克、石菖蒲50克、当归50克、人参30克、丹参50克、川芎20克、龟板胶100克、神曲30克、藏红花20克，碾末，水泛成丸，每次7-10克，日三服，连用1-3个月为一个疗程。失眠日久、思绪纷纭耗气伤阴，龟板胶甘咸，微寒，可滋阴潜阳，补血益肾，清退虚热。悲观厌世、抑郁寡欢、胸膈痞闷则是心气不舒、气滞血瘀的表现，藏红花甘、微苦、性温偏热，入心肝经，能活血化瘀，散郁开结，正如《饮膳正要》言：“（藏红花）主心忧郁积，气闷不散，久食令人心喜”。全方育阴益气、活血祛瘀、镇静安神，取得明显疗效。
3常用治郁药物
张老通过长期临床实践，总结指出：远志、茯神、百合宁心安神，香附、郁金、柴胡行气解郁，龙骨、珍珠母重镇安神，合欢皮安五脏、和心志，栀子泻火除烦，半夏降逆散结，石菖蒲开窍醒神，桂枝通阳化气，灵芝菌补肺安神，以及少量的人参可振奋阳气，这些具有疏肝、宁心、安神、凉血的药物，可焕发大脑功能，为治疗郁证的常用药物。其中以半夏使用最频繁。《本草发挥》：“成聊摄云：辛者散也。半夏之辛，以散逆气，以除烦呕。辛入肺而散气。辛以散结气，辛以发音声”。半夏除能健脾消食、宽中止呕外，还可化痰散结、降逆除满、调畅气机，对于具有多疑、恐惧、悲伤、易哭、喜独处、食欲不振等症状的抑郁症，有较好疗效，且无不良反应。除此，张老治疗郁证还重视随症加减，如打嗝可加代赭石、旋复花；心律不齐、脉象结代加甘松、桂枝、大量炙甘草[7]；失眠多梦加莲子心、夜交藤；肋间疼痛加八月扎、川楝子；烦躁加黄连、牡蛎、山栀子；恐惧不宁加全蝎、龙骨、琥珀、朱砂、茯神；呕恶加半夏、竹茹；大便秘结加大黄、元明粉；获得了较好的效果。
4典型病例介绍
患者，女性，1956年以“眠差5年余”为主诉就诊于张老处。患者自述5年前无明显诱因出现眠差、甚至彻夜不眠，头昏蒙不清，多思善疑，有害怕恐惧感，记忆力严重下降，语言无逻辑性，悲观厌世、有自杀倾向，纳差，小便调，长期便秘。多方治疗，服交泰丸、酸枣仁汤、天王补心丹、黄连阿胶汤、孔圣枕中丹等诸多中药均无疗效，张老仔细询问病情后，认为患者长期失眠耗气伤精以致心脾气虚，遂使用小方卧倒汤。用夜交藤90克、罂粟壳9克、半夏6克，水煎分温三次服用，共用六剂，效果明显，复诊时张老嘱其按原方继续服用，仍然每日一剂，不可中断。患者服用二十天后便能安睡6小时，其余症状也逐渐减轻。
[1]朱震亨(元).丹溪心法[M].北京:中国书店,1986:230-232．
[2]张家玮,裘俭.中医郁证学说发展溯源[J].国际中医中药杂志,2009,31（1）:57-59
[3]胡玉翠,汪伟,段雷.浅谈朱丹溪及其弟子论郁证[J].浙江中医药大学学报,2014,38(12):1387-1392
[4]龙玲,戴思恭.郁证痰饮证治学术思想探析[J].山西中医学院学报，2012,3（22）:2
[5]陈锦锋,王爱成,王玉来,尹岭,赵志付.肝气郁结证诊断的必备症状以及与抑郁状态的关系探讨[J].辽宁中医杂志,2005,32(1):19-22
[6]裘晓红,周莺,罗汀,何伟珍.109例古代情志病证气郁化火证医案用药规律[J].江西中医药,2011,42(341):43-44
[7]邹易良.《伤寒论》中甘草用法剖析[J].江苏中医药，2014,46（7）:65-66
作者简介：
第一作者：石昆，女，1990生，汉族，在读硕士研究生，研究方向：脑病，山东中医药大学；
通讯作者：刘桂荣，教授，博士生导师，研究方向：历代临床各家学说，心系疾病的临床与文献研究，山东中医药大学基础医学院（山东济南250355）
收稿日期：2015-10-28