杨清华(湖北省来凤县中心医院麻醉科445708)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0212-02
患者，女，48岁，58kg，子宫肌瘤，一般情况佳，体温36.5℃，心率76次/分，呼吸14次/分，血压133/77mmHg，手术前常规辅助检查：血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、胸片均正常。在气管插管全身麻醉下行子宫全切除术。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。入手术室后建立静脉通道，连接心电监护仪监测血压，心电图，血氧饱和度。测血压130/70mmHg，心率82次/分，血氧饱和度98%，面罩去氮给氧（氧流量5L/min），麻醉诱导：咪达唑仑2.5mg、芬太尼0.2mg、长托宁0.5mg、丙泊酚80mg、维库溴铵5mg静注，麻醉诱导平稳，行气管插管（ID7.0mm），插管顺利，术中呼吸参数设置为：潮气量400mL、呼吸12次/分、吸呼比1:2、pawll—15cmH20。术中麻醉维持：丙泊酚4—8mg/Kg.h，瑞芬太尼0.1—0.2微克/kg.min，维库溴铵4mg/h。手术顺利，患者生命体征维持平稳（手术总时间2.5h），术中输入晶体液（复方氯化钠）1300mL，胶体液（706代血浆）300mL。手术在缝合皮肤层时停止应用所有麻醉药物，同时培养呼吸（手控），监测生命体征，血压124/68，心率90次/分，血氧饱和度100%。手术完毕后7分钟，患者自主呼吸恢复，潮气量250mL左右，抽尽气管导管套囊内空气，继续手控呼吸，静脉缓推新斯的明0.5mg，两分钟后拔出气管导管，面罩给氧，此时患者出现呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，最低为80%，心率升为120—140次/分，血压正常，心电图正常，双肺听诊有湿性罗音，气管水泡音。紧急处理：立即将患者体位调成头低20度右侧卧位，先清理上呼吸道，插入气管导管，然后立即作支气管冲洗处理、冲洗液使用：生理盐水100ml+庆大霉素20+地塞米松20mg，每次10ml注入气管内，然后拍打胸部，使之冲洗液在支气管、细支气管内振动产生稀释，冲洗作用，随即头低位吸除冲洗液同时经气管内人工辅助呼吸。反复操作（冲洗）4次后病人情况好转，（抢救的同时，助手快速静脉应用地塞米松10mg，）血氧饱和度升为90%，病人逐渐转清醒，鼓励其咳嗽，4分钟后血氧饱和度达98%，心率降为90—100次/分，继续辅助呼吸，间断口腔吸引、充分给氧，观察20分钟后，双肺听诊湿性罗音，气管水泡音消失，送返病房，术后当天及第二日随访无麻醉并发症。
讨论：在全身麻醉过程中，呕吐反流和误吸的发生几率明显高于其它手术病人，一旦发生将会导致较严重并发症。为了确保麻醉病人安全，应十分重视其预防，特别是未禁食的急诊病人。呕吐反流与误吸一旦发生，应及时准确判断、处理，以避免严重并发症的发生与进一步恶化甚至危及生命。具体方法包括：1、快速重建通气道；2、快速支气管冲洗；3、辅助通气；4、激素的应用；5、抗生素的应用；6、全身支持治疗；7、严密监测呼吸和血流动力学；8、对症处理。
此患者出现这一情况，主要是全麻苏醒期对口腔和气管吸引意义认识不足，拔管方法不正确（抽尽气管导管套囊内空气的时机不对），应用新斯的明同时未合用阿托品。全麻苏醒期，患者处入亚睡眠状态，自主呼吸没有完全恢复，拔出气管导管尤为慎重。全麻气管插管手术后拔出气管导管前，一定要先吸尽口咽腔内和气管内分泌物，潮气量恢复达70%以上，病人意识“完全苏醒”后，方去抽完气管导管套囊的空气（助手操作），同时立即拔出气管导管。希望麻醉界同仁们能够以此例为教训，正常掌握全麻苏醒期拔管程序及注意事项，积极预防医源性并发症的发生。
参考文献
[1]宋德富.《最新临床麻醉用药意外和并发症的预防与处理》.人卫出版社,2009年7月.
[2]岳云,吴新民,罗爱伦,主译.《摩根临床麻醉学（第4版）》.人卫出版社,2007年4月
[3]刘俊杰,赵俊,主编.《现代麻醉学（第2版）》,人卫出版社,1997年4月.