妇产科疾病中阴道腺病的研究
冯桂贤(黑龙江省明水县人民医院黑龙江明水151700)
【中图分类号】R711.73【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)19-0006-01
正常的阴道壁和宫颈鳞状上皮覆盖部一般无腺体组织存在，阴道腺病(vaginaladenosis)是指阴道壁或宫颈阴道部表面或表皮黏膜下结缔组织内出现腺体组织或增生的腺组织结构。此病可发生在中老年女性，也可发生在幼女和青春期后的女性。
1病因及发病率
阴道腺病确切病因不明，阴道壁出现腺组织为胚胎时期副中肾管残留，为未转化成鳞状上皮的柱形上皮，在某些因素作用下发展成不同类型的阴道腺病。导致这种变化可能与以下原因有关。
1.1药物影晌
多数认为阴道腺病发生与其母亲妊娠期服用非甾体类合成雌激素己烯雌酚或类似的合成雌激素有密切关系。DES的遗传毒性可能与其一种醌类代谢产物有关，此代谢产物可以通过胎盘而导致胎儿一系列发育异常，服用DES的孕妇可造成胎儿发育中副中肾管内中胚层组织生长到正常的宫颈外口以下，使鳞形上皮和柱形上皮交界下移。
另外也可能干扰胎儿发育过程中泌尿生殖窦上皮和副中肾管上皮的正常转化过程，使部分腺体残留未能及时转化为鳞状上皮。以后在女性婴儿或青春期，受某些因素如炎症、激素、损伤等影响，导致残留腺体增生而形成阴道腺病甚至肿瘤。阴道腺病的发生与胚胎早期接触DES的时间、剂量正相关，接触时间越早、越长、剂量越大，则阴道腺病的发生率越高。在妊娠18周前服用DES治疗的母亲其子代约1/3发生阴道腺病，如果在妊娠8周前服用DES则其女性后代阴道腺病的发生率达70%，18周以后服药，却无一例发病。此类病例多在青春期被发现。
然而Kaufman随访研究发现对第3代女性子代与其母亲在胚胎时期被暴露于DES并无影响。化疗药物可能对阴道腺病发生起一定促进作用，Goodman(1991)报道1例应用5-Fu治疗阴道湿疣后8月出现阴道腺病，而在40个月后发展成阴道透明细胞癌，Bornstein1993年报道1例应用5-Fu治疗阴道湿疣后1年，在阴道穹隆部出现阴道腺病病灶。
1.2阴道环境影响
在1938年DES问世以前，VonPruesohen在34例女性尸体解剖中发现4例阴道壁有腺体组织存在，国内曹荃孙报道37例阴道腺病中均无DES接触史。因此认为，无DES接触史患者也可能发生阴道腺病，DES接触并非惟一原因。无DES接触史患者多在青春期后获得，故也称获得性阴道腺病。阴道正常上皮被某些理化因素如药物、激光、产伤等破坏后，或阴道正常酸性环境被改变，阴道内pH升高，使阴道上皮如同柱状上皮化生一样，阴道表明的鳞状上皮被柱状上皮替代，并进一步形成腺体结构，最后发展成阴道腺病。
2组织病理
阴道腺病大部分位于阴道上1/3，阴道前壁多见，部分病例可蔓延至阴道中1/3，少数可蔓延到阴道下1/3，甚至处女膜。阴道腺病大体检查可分成4种类型。
2.1隐匿型(occult)
阴道黏膜外表面无异常表现，但阴道黏膜表皮下存在腺体组织，常在组织活检或尸检中发现。
2.2囊肿型(cycstic)
阴道内膜内含有一个或多个大小不一的囊肿性结构，囊内含粘液，囊壁内衬类似宫颈腺上皮，有时可形成低矮而简单的乳头。
2.3腺囊型(adenomatous)
腺组织增生过多，向外生长突出于阴道内形成阴道肿块，有时呈息肉状。
3诊断
3.1病史
详细询问患者母亲妊娠期尤其是妊娠8周前有无服用DES史，对有此类病史者应高度警惕，即使无症状也应随访。
3.2症状
一般多无症状，病变范围较广时，主要表现为阴道分泌物增多，出现血性分泌物或不等量的粘液分泌物，阴道烧灼感，性交疼痛或不适，性交出血。体征：阴道腺病病灶多位于阴道穹隆部，阴道上、中段后侧壁。窥器检查可见阴道黏膜呈糜烂状，红色颗粒样，红色斑点状，浅表溃疡状，触之可出血。有的可呈息肉样突起，有的呈单个或多个囊肿样突起于阴道壁；有的可表现为阴道黏膜折叠成环形绕宫颈外口，阴道触诊有时可触及阴道黏膜下硬节状或砂粒样病灶，直径一般在0.5～5cm左右。若病变在宫颈者，可发现宫颈横嵴或皱襞或宫颈发育不良，宫颈鸡冠样突起或宫颈外翻等表现。
3.3辅助检查
3.3.1活组织检查
为阴道腺病确诊方法，可在直视或阴道镜下对病灶多点活检，有利诊断。送检材料必须注明并详细记录取材部位。
3.3.2阴道镜检查及活检
利用阴道镜检查诊断阴道腺病有较高的可靠性。通常阴道镜下可见病灶内有类似子宫颈移行区柱状上皮变化，涂醋酸后可见典型葡萄状组织，转化区内可见鳞状上皮化生，柱状上皮岛，腺体开口和小的腺囊肿，有的可见白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌等阴道镜图像。血管征象通常需绿色滤镜下仔细观察，但通常形态没有明显改变。病灶区醋酸和碘常不着色，结合后者取活检可明显提高确诊率，减少漏诊率。取材后同样需详细记录病灶所处部位和保留阴道镜图像，以利日后随访观察和早期发现恶变。
3.3.3细胞学检查
直接在可疑病灶表面刮片，或从阴道穹隆部和上、中段阴道黏膜刮片后行细胞学检查，如发现粘液上皮细胞或鳞化细胞，提示阴道腺病可能。但因多数病灶位于黏膜下，故刮片细胞学检查结果以阴性为多，且易受阴道炎症影响，对诊断阴道腺病意义有限。但对随访，上皮不典型增生和早期发现恶变不失为简便经济的一种手段。
4转归
4.1持续存在或鳞化
部分阴道腺病可表现无症状而持续存在，1989年Fu等随访观察953例阴道腺病，结果随访6年中有5％持续存在。有的活组织检查随访发现阴道表面覆盖柱状上皮可转化为鳞状上皮。
4.2阴道微腺型增生过长
多为阴道腺病患者服用孕酮类药物所致，阴道腺病内许多微小腺体增生，阴道壁表面出现较平的颗粒或散在的息肉样块物或菜花样小结节。通常在停药后可自行消退。
4.3不典型腺病
为癌前病变，显微镜下见腺体不规则，排列且整齐，上皮多为子宫内膜型，单层或假复层柱状细胞，细胞核大，形态不一，核深染，可见核仁，核分裂少见，DNA多倍体或整倍体。约75％阴道透明细胞癌可伴有不典型腺病。