新疆阿克苏地区沙雅县人民医院
【中图分类号】Ｒ683.41【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2016）6
【摘要】目的：探讨踝关节周围骨折的治疗。方法：将我科自2011年4月～2015年6月期间，收住的踝关节骨折患者76例，均行切开复位螺钉、空心拉力螺钉、松质骨螺钉，克氏针及钢板固定。结果：每位患者随访8个月以上，骨折均已愈合。治疗效果根据张汉中踝关节功能评定标准[1]进行疗效评定，优48例，良22例，可6例，差0例，优良率92.1%。结论：手术治疗踝关节骨折可以获得满意的骨折复位及临床疗效.根据骨折的类型,结合具体情况,选择合适的内固定材料,最终达到解剖复位,避免创伤性关节炎的发生。
【关键词】踝关节骨折；手术方法；效果体会。
踝关节骨折是最常见的骨关节内骨折之一，因其外部覆盖软组织较薄，极易损伤关节，影响患足正常行走功能，从而影响患者的生活和工作。踝关节作为人体负重较大的关节，治疗不当或者不及时致残率相当高。目前踝关节的治疗方法主要为手术治疗，辅以术后的康复训练[2]。踝关节骨折的多样性，决定需要针对不同的骨折选择恰当的手术时机，应用适宜的手术方法，配以合适的内固定物，以达到精确的解剖复位，稳固的内固定，促进踝关节骨折的康复，并降低相关并发症的发生。本研究通过对76例患者的回顾性分析，从踝关节骨折手术方法、手术时机以及骨折类别等方面系统的总结了踝关节骨折的临床效果及治疗体会，具体汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组76例患者，其中男48例，女例28例；年龄18～57岁。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤21例，运动伤10例，扭伤3例。开放性骨折6例，闭合性骨折70例。
1.2方法
1.2.1术前处理本组76例入院后开放性骨折先给予清创缝合闭合伤口，预防感染。闭合性骨折给予初步整复、石膏固定，严重移位、畸形、肿胀者予以跟骨牵引，静脉滴注脱水剂，抬高患肢促进肿胀消退。伤后1周左右肿胀消退后行手术治疗。术前常规全面检查、患肢X线正侧位照片和CT三维重建检查。术前半小时静脉滴注抗生素。
1.2.2手术方法硬膜外麻醉成功后，气囊止血带止血，带消毒铺巾。（1）内踝骨折用空心螺钉或可以收钉固定，内踝粉碎骨折用克氏针张力钢丝固定。（2）腓骨骨折用解剖型钢板或重建板预弯13°固定。（3）后踝、前踝骨折视骨折块大小可用螺钉或“T”“L”形钢板固定。（4）下胫腓关节分离者经腓骨在踝上2～3cm处用全螺纹螺钉固腓骨三个皮质。（5）并发三角韧带损伤者经前内侧切口用可吸收线予以修复。手术的顺序为后踝、外踝和内踝。
1.2.3术后处理术后抬高患肢、石膏托外固定1月，常规应用抗生素预防感染。术后开始循序渐进地进行功能锻炼，第一天术后疼痛感较强，主要行足趾伸屈、股四头肌舒缩锻炼；第二天疼痛缓解，可行髋关节及膝关节等大关节的伸屈、旋转运动；间断除去石膏后即开始行踝关节内旋、外传等功能锻炼，一月后石膏全部去除；10周后复查X线片提示骨折线模糊，下胫腓韧带修复较好，即可以取出下胫腓关节固定物，下地行走。在术后一年内，避免剧烈重负的运动，1-2年复查摄片，取出所有内固定物。其中内踝骨折行克氏针固定的患者，应在术后3个月以内拔除克氏针。
1.3疗效评价标准
根据张汉中踝关节功能评定标准，优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线片显示骨折愈合；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线片显示骨折愈合；可：时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～20°，X线片显示踝关节轻度畸形；差：踝关节负重即痛，需扶拐行走，背伸或跖屈受限在30°以上，外观及X线片显示有明显畸形。
2结果
本组76例均获随访，随访时间每位患者均8个月以上。骨折临床愈合时间平均2.5个月。所有患者手术均顺利完成，未发生围手术期并发症，骨折复位固定满意，无骨折畸形愈合发生，无内固定物断裂，无创伤性关节炎发生，仅1例开放性骨折患者出现切口感染，经过多次换药后好转。本组优48例，良22例，可6例，差0例，优良率92.1%。
3讨论
3.1踝关节是人体的一个重要负重关节。无论骨折类型如何，均要求胫距关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位。踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定。
3.2合并下胫腓关节分离的处理：下胫腓关节分离指下胫腓关节间隙超过3毫米。当下胫腓关节发生分离时，要保证远端胫腓关节处于正常生理解剖位，然后进行修复下胫腓联合韧带。?固定下胫腓关节不宜用加压螺钉，因其会使下胫腓关节联合变窄，造成踝关节背伸受限。于踝关节背屈5度以皮质螺钉固定下胫腓关节，避免影响踝穴空间造成背屈趾屈功能障碍。下胫腓关节固定物应按时取出（一般为术后10周，负重训练前），避免螺钉折断。其中外踝关节骨折合并下胫腓关节分离时，因外踝关节是维持踝关节稳定的关键所在，其受损伤后严重影响踝关节稳定，极易引起创伤性关节炎。此时保证外踝关节的解剖复位和坚强固定尤其关键。为保证外踝与腓骨干的正常外展弧度，用管形钢板固定时需预先弯曲钢板，避免下胫腓关节减小变窄，逐渐导致创伤性关节炎。本组中有12例踝关节骨折合并下胫腓关节分离，均行下胫腓关节固定，选择3.5mm的皮质螺钉，踝关节保持背伸5度，螺钉在下胫骨关节面上2cm处与其平行从腓骨向胫骨穿透固定。确保螺钉松紧合适，既保证稳定固定，又不会造成踝穴变窄。此12例患者均按时取出固定下胫腓关节的螺钉，使踝关节能充分运动，且避免螺钉折断[3]。?
3.3三踝骨折的处理：三踝骨折手术三踝骨折是踝关节骨折类型中最为复杂的一种，进行手术复位时，需暴露内外后踝关节，逐个进行复位，因其互相会产生影响，故明确三者的先后顺序也是必要考虑的。一般顺序为外踝、内踝、后踝。单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。内、外踝骨折复位固定以后，有75％的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显著。大于关节面1/4时从前方置人4.5mm加压螺钉固定。固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作，骨折复位均在直视下解剖复位。外踝骨折以外踝尖端为中心作弧形切口，骨折线为横行时选择6孔点状钢板，在胫距关节面以上钉入皮质骨螺钉，在胫距关节面以下钉入松质骨螺钉，注意螺钉尖端不可入外踝与距骨间关节面；骨折线为斜形时，复位后骨折线在矢状位则可从外侧固定板垂直骨折线钉入一枚螺钉，如在额状位，则需在矢状位垂直骨折线钉入一枚螺钉后从外侧固定板固定。内踝骨折，以内踝尖端为中心作弧形切口，尽量缩小剥离骨膜的范围，暴露骨折线后内翻踝关节，使复位，分别沿内踝关节面方向于前后平行钉入1到2枚松质骨螺钉固定[4]。粉碎性骨折，则根据具体情况加用张力带固定。
参考文献
[1]张汉中.踝关节骨折135例手术治疗分析[J].实用骨科杂志，2009，15（7）：537.?
[2]周宁峰，王金武，张亚东等.可吸收内固定材料在不稳定性踝关节骨折中的应用和评价[J].临床外科杂志，2012，20（9）：659-660.
[3]张茂，梁新刚，刘昌春等.内固定手术治疗踝关节骨折临床分析[J].基层医学论坛，2010，14（31）：961-963.
[4]朱震芳.手术治疗三踝骨折的临床新进展[J].骨科，2012，03（4）：219-220.