段纪芳（山西省晋中市榆社县人民医院内科山西榆社031800）
【中图分类号】R554【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0129-02
1华法林的相关药理
口服迅速吸收，完全，生物利用度为100%，血浆蛋白结合率为97%，经肝脏代谢。
用药后12-18小时起效，36-48小时达峰效，半衰期约为50小时，作用可维持5-6天。
不良反应：出血、发热、恶心、呕吐、腹泻、过敏反应，少见皮肤坏死、致畸作用。
华法林相关出血
轻者局部出血，重者可发生内出血和不可逆的颅内、心脏、神经鞘或脊髓损伤，发生率约为4－5％，颅内出血的发生率约为0.07－1.5％。
国外资料：轻中度出血10％，颅内出血1％，死亡0.6％。
出血发生率与治疗强度有密切关系。
2抗凝不同时期的出血发生率
时间发生率
第１个月３％
２－１２月０.８％
１２月以后０.３％
3华法林抗凝作用机制
依赖VitK的凝血因子的半衰期
凝血因子半衰期(h)
因子II50-60
因子VII6-8
因子IX12-24
因子X48-72
4华法林抗凝、抗栓的区别
项目抗凝抗栓
相关凝血因子VIIII
时间2-3天后4-5天后
5华法林相关出血的影响因素
抗凝的强度、消化道出血史、年龄、高血压、心脏病、脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物。
6药物对华法林相关出血的影响
延长PT的药物
（1）抗生素：2、3代头孢，红霉素，阿齐霉素，左氧氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效连磺，拉氧头孢，羧苄青霉素和大剂量青霉素。
（2）抗心律失常药：胺碘酮，奎尼丁，苯妥英钠。
（3）抗凝药：肝素，阿司匹林，噻氯吡啶。
（4）大剂量VitE、甲状腺素，非甾体消炎药。
缩短PT的药物
卡吗西平、巴比妥类、利福平、青霉素、灰黄霉素和考来烯胺。
国际标准化比值（INR)
PT测试时需要向血浆中加入III因子，不同来源的III因子反应性差别很大，因此不同国家、不同城市和医院的PT测试结果差异很大。
最佳疗效范围的INR为2.0-2.5，推荐范围多为2.0-3.0。
INR的监测
治疗开始时每天监测INR，直到随机两次检测达到治疗水平。
后续的1-2周检测2-3次。
然后4-6周检测1次。
INR超过治疗水平的纠正
（1）停华法林完全纠正INR需要4-5天，不会引起华法林抵抗。
（2）输注新鲜冰冻血浆：几小时内迅速纠正，但不能持久（小于24小时）。
（3）应用VitK：24小时内显著纠正，通常口服，起效比皮下注射快，比静脉滴注减少过敏反应。
VitK的作用与用法
VitK1：脂溶性，口服须胆汁协助其吸收，6-12h起效，一般不口服，注射后1-2小时起效，3-6h止血效果明显，一般10mg/次，１－２次／日。
VitK３：水溶性，口服直接吸收，肌注后８－２４小时作用才开始明显，２－４mg/次，３次／日。
VitK４：水溶性，口服吸收良好，２－４mg/次，３次／日。
急性出血的处理
输注新鲜冰冻血浆800mL，根据需要纠正的范围上下调整，同时给予VitK；局部压迫止血。
如果有生命危险，在严密监测过敏反应的同时静脉应用10mgVitK。
重点是应用合适剂量的VitK，使INR<4，避免华法林抵抗。
监测INR，避免纠正过度。
如果INR在治疗水平出现出血，须怀疑恶性肿瘤的可能。
INR：3.0-4.0。
INR3.0-3.5剂量减少5-15%。
INR3.5-4.0剂量减少10-15%，或者停药1次。
INR4.0-10.0原则尽快降到4以下，采取停药和监测INR的方法。
INR10以上原则停华法林，多数专家推荐使用VitK。
INR10-20至少停药2天并口服VitK5mg。
INR大于20可静脉缓慢注入10mgVitK，同时输注新鲜冰冻血浆，如果需要，VitK可每12小时重复1次，监测INR。
华法林的用药建议
初始剂量为3mg，大于75岁和出血的高危患者应从2mg开始，目标INR2.0-3.0。
用药前常规检测INR,第3天也必须检测INR,如<1.5，华法林增加0.5mg/d;如与基础水平比较变化不大，华法林增加1mg/d,如>1.5，暂不增加剂量,根据第6-7天结果调整。
监测INR，每次增减剂量为0.5-1mg/d。
7总结
年龄、既往出血史是等同于华法林抗凝强度和时间的出血预测因素，注意患者的个体特征。
抗生素、抗癫痫药、心血管用药是常见的影响因素。
INR超过治疗水平首选停药或减量，INR超过10以上应更积极干预，可应用新鲜冰冻血浆和VitK。