叶磊武强宋志杰赵迁浩杨雷
云南省昆明市儿童医院云南昆明650228
【摘要】目的探讨婴幼儿感染性硬膜下积液的临床特征和治疗方法。方法2012年6月至2014年12月，22例确诊化脓性脑膜炎合并硬膜下积液患儿行Ommaya囊硬膜下植入术，术后间断引流并鞘内药物治疗，通过CSF常规生化检测和CT复查判断临床恢复状况。结果20例患儿经治疗1周后，临床症状均明显减轻，3～5次引流后复查脑组织明显复张，3个月后复查csf恢复正常16例,接近正常4例；1例积液明显吸收，但因局部头皮穿刺处感染于术后3周拔除Ommaya囊，静脉抗感染治疗后感染控制，1例脑膜炎控制效果差，放弃治疗。结论Ommaya囊置管时间长，可反复穿刺引流，鞘内药物注射操作简捷，是治疗儿童中枢神经系统感染合并硬膜下积液的一种有效方法。
【关键词】化脓性脑膜炎；硬膜下积液；婴幼儿，Ommaya囊
硬膜下积液是婴幼儿中枢神经系统感染后常见并发症之一，常伴随颅内高压症状、癫痫及神经功能障碍等症状。我院自2012年6月至2014年12月共收治该病患儿22例，总体疗效满意，现总结感染性硬膜下积液临床特征及诊治体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组患儿共22例，男15例，女7例，年龄2月至3岁，平均1.6岁，其中1岁以下15例。所有患儿均有发热，呕吐、进食欠佳的症状，伴随有癫痫发作16例（部分性发作7例，全身性发作9例），易激惹9例，单侧肢体运动障碍7例，尖叫样哭闹4例。体格检查意识障碍7例，前囟膨隆16例，颈抗阳性21例，单侧肌力降低7例，病理征单侧阳性2例。
1.2实验室检查：所有病例均腰穿确诊中枢神经系统感染，其中脑脊液常规所有病例蛋白定性阳性，外观呈浑浊表现11例；生化检测脑脊液细胞数在300~1000×106/L，蛋白1.5~6g/L，葡萄糖<2mmol/L，氯化物97~110mmol/L。所有病例均行脑脊液培养，其中脑膜炎双球菌13例，肺炎链球菌7例，金黄色葡萄球菌2例。
1.3影像学检查：17例CT表现为单侧额颞顶部低密度新月形病灶，CT值较侧脑室内脑脊液CT值增高；MRI表现为病灶部位稍长T1稍长T2改变，脑沟脑回均有不同程度受压变浅，其中13例表现有单侧侧脑室受压变形，中线轻度移位，脑回有蛛网膜增厚表现。5例为双侧均有积液，双侧侧脑室较正常轻度缩小。
1.4手术指征及方法：手术指证：①患儿有反复高热、颅内压增高病史；②临床有恶心、呕吐、前囟张力增高、反应欠佳等症状；③腰穿确诊化脓性脑膜炎；④影像学确诊硬膜下积液，积液厚度超过1cm，侧脑室有受压改变。手术方法：选择积液最厚部位为钻孔点，小切口常规开颅，硬膜切开后放入Ommaya囊脑室端，置入深度一般4~6cm，分离帽状腱膜下层后储液囊置于顶部尽量远离钻孔点，以减少对睡眠姿势的影响。
1.5术后管理：术后7号头皮针经头皮穿刺储液囊外接三通管引流袋，保持外引流同时定期鞘内万古霉素注射治疗，定期留取CSF标本送检。每次引流持续5～7天，引流管高度10—15cm，根据引流量动态调整。直至连续3次脑脊液常规生化检查正常，培养阴性后终止引流。其余药物治疗包括静脉抗感染、营养支持、预防癫痫及保护神经功能治疗。
1.6疗效评判标准：临床症状消失，头部CT证实脑组织完全复张为痊愈；临床症状缓解，硬膜下腔少量积液残留为好转；临床症状改善不明显甚至加重，积液量无明显改善甚至出现并发症为无效。
2结果
21例患儿均随访至少半年，1例放弃治疗后失访，1例因局部头皮反复穿刺感染提前拔除Ommaya囊，单纯药物治疗后达到好转标准。所有随访病例痊愈16例，好转5例，无效0例，本组无死亡病例。
3、讨论
化脓性脑膜炎合并硬膜下积液常见于l岁以内患儿，多发生于化脓性脑膜炎第1~3周[1]。其形成的主要原因是由于脑、脑膜血管壁通透性增高，血浆白蛋白进入硬膜下腔形成硬膜下积液，同时积液内纤维蛋白逐渐沉积，逐渐形成包裹性囊壁，使积液难以被吸收，脑组织长期受压，致使部分患儿出现永久性的神经功能障碍[2]。本组患儿大部分年龄1岁以内，从发生临床症状到确诊合并硬膜下积液时间与报道符合。患儿合并硬膜下积液后临床症状有逐渐加重，与发病初期临床症状对比意识障碍明显加深，癫痫发作更为频繁，持续时间更长，肢体轻偏瘫症状均开始出现并随病程逐渐明显。该病诊断主要靠实验室检查和影像学检查，其中MRI检查在硬膜下积液尤其是对积液性质判断，以及是否有包膜形成可以提供很大帮助。有学者报道FLAIR序列可抑制自由水,而不抑制结合的重T2WI,可选择性抑制脑脊液,突出显示结合水区域,具有较高的病变背景和病变脑脊液对比度,从而更易于脑膜病变的显示[3]。本组病例13例可通过MRI发现有蛛网膜增厚包膜形成表现，为临床诊断提供依据。
Ommaya囊最初是应用于颅咽管瘤瘤内化疗的一种装置，通过向脑室或囊性肿瘤内直接注药达到治疗的目的[4]。随着对神经系统疾病机制认知的加深，Ommaya囊在脑膜炎、脑创伤、肿瘤等多种神经系统疾病中均有应用[5]。对比单纯置管外引流，Ommaya囊留置时间更长，可反复穿刺引流，可用于长期抗感染治疗。Ommaya囊留取脑脊液标本方便，手术及引流操作简单，创伤小，而且通过持续引流，能及时引流出脑脊液中大量病原菌、渗出物及炎性因子，有利于控制感染[6]，同时便于直接鞘内给药抗感染治疗，有利于中枢神经系统炎症控制。
Ommaya囊治疗时间较长，术后管理以下几个方面值得重视：⑴储液囊局部头皮保护。婴幼儿头皮薄，由于需要反复多次穿刺，容易发生针眼渗液甚至炎性改变，如不及时处理可能发生皮肤破溃。所以每次穿刺均需更换不同位置，同时注意穿刺部位清洁消毒。本组1例患儿术后曾出现局部皮肤穿刺处感染，予以拔除储液囊后恢复正常；⑵安装储液囊时位置选取应尽量远离切口部位，且应保证睡觉时不易受压，可减少持续引流对患儿睡眠的干扰。本组1例患儿储液泵靠近耳后，睡眠时容易发生局部皮肤受压和引流管屈曲打折，经调整睡眠姿势后好转，其余病例储液囊均安置于顶枕部，未再出现引流管打折情况。⑶引流期间患儿处于平卧位，引流管口高于脑室水平10～15cm，如改变体位可临时夹闭引流管，可根据引流量调整引流管位置高度；所有引流管接口处严格定期换药包扎，引流袋定期更换，减少逆行性感染发生几率。本组患儿在鞘内注射和留取标本时都严格执行无菌操作，无一例发生逆行性感染。⑷每次穿刺引流时间不超过1周，间隔时间取决于患儿临床症状，分别在外接引流袋时、引流过程中和拔除引流管时留取脑脊液标本。
通过本组研究证实Ommaya囊穿刺引流治疗婴幼儿化脓性脑膜炎合并硬膜下积液，可以有效控制感染和缓解硬膜下积液，改善患者预后，减少并发症发生，提高生存质量，是一种安全、有效的治疗方法。
参考文献：
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作者简介：叶磊（1979年10月-）汉族，四川泸州，副主任医师，硕士研究生，主要从事小儿神经外科方面工作。