复旦大学附属华山医院内镜中心200041
摘要目的探讨良好的医护配合在内镜下黏膜剥离术（ESD）中对减少并发症起到的作用方法回顾169例消化道病变患者，行ESD治疗术前、术中、术后的护理配合。结果所有169例患者手术均顺利完成，无病灶残留复发。结论密切的医护配合是ESD手术成功的关键。术前、术中、术后全方位护理配合能够有效预防和减少手术并发症，保障手术顺利完成。
［关键词］内镜下黏膜剥离术；消化道病变；护理体会
NursingcareexperienceofEndoscopicsubmucosaldissection(ESD)fordigestivetractmucosallesions
［Abstract］Objective:ToexplorethenursingcooperationandnursingcareexperienceofEndoscopicsubmucosaldissection(ESD)toreducethecomplictionsfordigestivetractmucosallesions.Methods:169patientswithdigestivetractmucosallesionsreceivedESD.Thenursingcarewereconductedbeforesurgery,duringsurgeryandaftersurgery.Result:All169patientscompletedthesurgerysuccessfully,withoutresiduallesionandrecurrence.Conclusion:TheclosemedicalcooperationofdoctorsandnursesusthekeytothesuccessofESDsurgery.Comprehensivenursingcoordinationofpreoperative,intraoperativeandpostoperativeistheeffectivemethodtoprevenventandreducethesurgicalcomplications,andensurethesuccessfulcompletionofthesurgery.
[Keywords]ESD;Digestivetractmucosallesions;Nursingcareexperience
内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）是在内镜下，使用高频电刀及其他辅助设备对胃肠道病灶进行切割、剥离的一项新技术。其特点是可自病灶下方的黏膜下层完整、大块的剥离病灶，能显著减少病灶残留及复发，从而达到对消化道早期肿瘤根治性切除的效果［1］。ESD手术是一项复杂而精细的技术，默契的医护配合对手术的顺利完成起到至关重要的作用。我院自2016年1月至2017年4月，已顺利完成ESD手术169例，均取得较满意的疗效［2］。本文就我院ESD手术的术中配合及护理体会总结如下。
1、资料与方法
1.1、一般资料患者169例，其中男性99例，女性70例；年龄42~76岁，平均年龄（56.7±9.4）岁。所有患者均符合ESD手术适应症，无高血压病史，无心肺功能异常，血常规及凝血功能无明显异常。肿瘤位于食管43例，胃71例，结肠及直肠55例。术前病理活检结果，早期消化道癌43例，食管、胃黏膜中-重度不典型增生49例，黏膜下肿瘤69例。
1.2、方法
1.2.1、手术准备患者根据医嘱行肠镜检查发现病灶，护士配合医生予以病理活组织检查已明确性质，经超声内镜及蓝激光检查医护共同明确病变范围、大小以及深度。
1.2.2、器械准备配合护士与操作医生根据病变的范围、深度、位置共同商量需要所准备的ESD专用器械及药品准备：VP-4450HD富士主机，爱尔博VIO-200D治疗机,富士EG-580RD治疗镜,透明帽，内镜下注射针，IT刀，钩刀，热活检钳，圈套器，止血钛夹，Olympus-EZ钛夹推送器，大头针，１cm厚的泡沫板。
1.2.3、药品准备配合护士准备黏膜下染色注射剂：甘油果糖250ml＋2支5ml盐酸肾上腺素＋3-4ml靛胭脂，黏膜染色剂及祛泡剂。
2、护理
2.1、术前护理
2.1.1、术前评估及检查操作医生术前需了解患者既往病史，明确病变部位、性质，完善术前常规检查，排除相关禁忌。了解患者2周内是否服阿司匹林，华法林及泰嘉等抗血小板凝集药物［3］，术前护士需向患者说明肠道清洁的重要性，要禁食、禁水6～8h，手术前天晚饭两小时后服用和爽2袋加入1000ml的温凉水中，手术当天根据手术时间提早4-6小时再次服用和爽2袋加入2000ml的温水中，排尽粪便，以排出清透黄水或清水为准。
2.1.2、心理护理医护双方向患者及家属详细解释说明该手术的必要性、手术中可能出现的并发症以及处理，让患者了解ESD手术与外科手术相比具有痛苦小、创伤小、疗效确切、恢复快等优点，缓解病人紧张情绪，以利于手术的顺利进行。取得患者和家属的同意及信任，签署麻醉及手术同意书［4］。
2.1.3、留置导尿的护理术前给予留置导尿管，以避免因手术时间过长，导致膀胱过度充溢及术后出现排尿困难，防止尿潴留的发生。
2.2、术中配合巡回护士帮助患者跟换手术裤，以保护患者的隐私，配合护士建立静脉通路，待麻醉师气管插管后，安置左侧卧位，给予臀大肌处放置导电贴片。
2.2.1、标记配合护士调配好染色剂后，操作医生利用喷洒管在病变周围进行黏膜染色用于确定病变范围，在位于病变外缘2-5mm处用氩气刀进行标记，每个点之间相隔2mm。
2.2.2、黏膜下注射配合护士根据病变部位调节针尖的长度，注射前排空注射针内的空气，于病变标记点周围给予黏膜下分点注射调配后染色剂，用以黏膜和肌肉的充分分离，并观察黏膜和肌肉的分离情况，如注射时发现注射困难，抬举欠佳，应予操作医生沟通是否有进行手术的必要性。
2.2.3、边缘切开及剥离根据操作医生的要求选择合适切开刀，沿标记点外侧缘使用钩刀切开病变周围黏膜，后使用IT刀逐层分离。如在分离过程中操作医生无法操控内镜时，巡回护士需及时给予扶镜身、配合镜身的进退及固定病变位置，配合护士帮助操作医生调节切开刀的距离，以免出现切开刀过深，出现穿孔，活着切开刀过浅，无法切开病变部位。
2.2.4、术中气胸的处理配合
1例盲肠肿瘤ESD术中发生穿孔，报告如下：术中分离过程中护士发现患者颈部、胸部及腋下出现皮下气肿，触摸腹部发现腹部过硬，过度肿大，触之有捻发感，通知麻醉医师发现氧饱和度下降，加大氧流量及潮气量仍不升高，立即进行血气分析发现PH7.379，氧分压：19.61kpa，氧饱和度：99.1%，护士迅速准备75%乙醇棉球，抽取10ml左右生理盐水的20ml注射器于麦氏点穿刺，回抽见气泡后抽出针芯，留置针头排气，立即配合操作医生予以6枚大止血钛夹击6枚小止血钛夹严密封闭创面后未见气体排出。手术结束后，再次行血气分析提示：低氧血症、二氧化碳潴留，予以调整呼吸机模式、提高吸氧浓度，给予行床旁胸片及肺部＋全腹部CT，结果提示：双侧气胸，皮下软组织积气，遂呼叫胸外科立即行胸腔闭式引流后，复查血气分析后较前好转，予以转入病房继续监测。次日，患者再次行胸片及肺部＋全腹部CT气胸明显好转，拔出胸腔闭式引流管，生命体征平稳。
标本处理将切除后的病灶配合护士予以大头钉固定于泡沫板上填写完整病理申请单后，送病理科进行下一步的检查。
2.3、术后护理
2.3.1、一般护理术后给予吸氧、心电监护、生命体征的监护以及观察患者的意识情况，并嘱患者禁食、禁水，绝对卧床3天，遵医嘱给予抗感染、止血、营养等药物治疗。
2.3.2、饮食护理术后给予禁食、禁水，10日后给予流质饮食，1周后给予半流质饮食，并向患者及家属说明控制饮食的必要性。
2.3.3、导管的护理术后立即给予抗感染、止血、营养补液调节肠功能等对症。注意观察胸腔闭式引流管是否在位，保持引流管通畅，观察引流瓶水柱的浮动情况，如有异常及时通知医生给予对症处理。
2.3.4、并发症的护理护士应严密观察患者生命体征、定时触摸腹部，询问患者有无腹痛、腹胀、胸痛等主诉，注意观察有无头晕、心慌、出冷汗、皮下气肿、鲜血便、黑便等症状，如有上述症状，应及时向主管医生汇报，再次配合内镜下治疗［5］。
2.3.5、出院指导护士以书面的形式告知患者及家属出院后应规律饮食，忌食刺激性、粗纤维及坚硬的食物，若患者有便秘的症状，因给予药物软化大便，以避免大便摩擦创面引起出血。如出院后出现腹痛、黑便等不适症状应立即就诊。告知其复查的时间分别为1个月、3个月、半年及1年、定时复查内镜和CT等。
3、结果所有169例患者手术均顺利完成，病灶均完整切除，术后病理显示病灶基底部及各方位切缘均无病灶残留。其中1例盲肠肿瘤ESD术中发生穿孔，于内镜下以钛夹夹闭穿孔部位，术后愈合良好。2例术后24h内出血，再次于内镜下以热活检钳钳夹止血，止血有效彻底，术后未再发生出血，术后愈合良好。
4、讨论
ESD虽然是一项开展时间较短的新兴技术，但与外科手术相比，它具有创伤较小，术后恢复快，易耐受等优点。我院患者平均年龄（56.7±9.4）岁，最高年龄为76岁。由于患者的平均年龄较高，护士在术前患者的评估及心理护理显得尤为重要。术前详细的病史询问，能了解患者既往身体状况，利于严格掌握手术适应征；术前详细询问患者用药情况，可以了解患者术前是否使用影响凝血机制的药物，可有效预防术中及术后出血的发生。中老年患者术前更容易出现焦虑情绪和对手术的顾虑，术前向患者及家属详细解释手术过程，做好心理护理及宣教工作，密切关注患者情绪的变化，适时给予心理疏导，能使患者缓解焦虑情绪，消除对手术的顾虑，积极配合，使手术平稳顺利完成。
ESD是一种精密的手术，需要医生和护士之间密切的配合，护士应该了解所使用的各种器械的性能及特点，设备的使用方法及使用模式的调节和切换［6-7］，熟悉手术各个操作步骤，充分了解手术医生的意图，在手术中给与有效的配合与帮助，为手术的顺利进行保驾护航。密切的医护配合能够缩短手术时间，减轻手术创伤，有效预防和避免手术中并发症的发生。手术进行时，护士应该密切关注患者生命体征，腹部症状及全身的变化，配合麻醉医生观察氧浓度，二氧化碳浓度，潮气量等变化，如有异常及时向医师汇报［8］。护士应仔细观察镜下图像，为手术医生提供合理的建议。我院2例术后出血患者，再次手术时，由于手术视野欠佳，护士通过仔细观察镜下图像，提醒手术医生出血点位置，协助手术医生及时、准确、有效处理好术后出血。
术后护理尤为重要，护士应密切注意患者生命体征的变化，腹部症状及体征，观察患者有无腹痛腹胀，头晕、呕吐、呕血、黑便等。护士对术后并发症的发现处理起到重要作用。
本文报告1例盲肠肿瘤患者ESD术中发生穿孔。文献报道ESD手术操作过程中最常见的并发症是出血和穿孔，术中穿孔的发生率为０％～８％［9－10］。操作医生进行手术操作的同时，护士还需要密切观察病人全身症状体征及各项生命体征监测情况。在此病例中，护士首先发现患者出现头面部、颈部、胸部皮肿，触摸腹部发现腹部过硬，过度肿大，触之有捻发感，立即通知操作医生及麻醉医生，发现患者生命体征监测各指标出现异常，迅速协同操作医生进行正确有效的措施，利用金属夹封闭了穿孔部位。完成整个手术后，仍然由护士密切观察患者生命体征以及胸腔闭式引流的情况，直至患者拔除引流管。因此，良好的医护配合能够及时，有效处理ESD术中并发症的发生。
综上所述，ESD作为一种微创手术，具有能一次性完整切除病变部位，创伤小，恢复快，体表不留疤痕，复发率低等优点［11］。密切的医护配合是手术成功的关键［12］。术前、术中、术后全方位护理配合能够有效预防和减少手术并发症，保障手术顺利完成。
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