王殷安马元昭（宁夏灵武市医院骨科宁夏灵武750400）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0112-02
【摘要】目的对各型胫骨平台骨折采用不同的治疗方法进行临床疗效观察。方法我院自2004年9月至2010年1月收治27例胫骨平台骨折，其中男性19例，女性8例；Schatzker分型Ⅱ型6例、Ⅲ型3例、Ⅳ型7例、Ⅴ型7例、Ⅵ型4例；其中合并开放性骨折、软组织损伤严重者3例。根据不同类型的骨折，采取不同的固定及植骨进行治疗，对患者术后进行临床疗效观察，并根据Rasmussen标准进行膝关节功能的术后评定。结果通过对本组27例临床资料随访观察，时间4-26个月，平均11个月。优12例、良9例、可6例、差1例。有2例局部皮肤软组织感染，其中钢板外露1例，二期行皮瓣修复，有3例形成创伤性关节炎，1例关节僵直，后期待骨折愈合后行关节松解术好转。结论对于累及膝关节面地胫骨平台骨折，根据患者不同的骨折类型，不同的局部软组织条件，综合分析，采取适当的固定治疗手段，从而减少并发症的出现。
【关键词】胫骨平台骨折固定方式并发症
胫骨平台骨折是一种常见的关节内损失性骨折，在受到外力的挤压或撞击时容易造成骨折或塌陷。由于其多属于高能量损失，局部皮肤软组织条件差，骨折面粉碎严重，故在手术方式的选择，固定及治疗上往往会很困难，从而影响疗效，对治疗方式选择不当，往往早期易出现感染、内置物外露、创伤性关节炎、关节僵直、不稳等并发症。我院对本组27例患者临床资料进行分析并体会，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共27例，其中男性19例，女性8例；年龄在17-62岁，平均37岁。车祸伤16例、高空坠落伤8例，挤压伤3例。Schatzker分型Ⅱ型6例、Ⅲ型3例、Ⅳ型7例、Ⅴ型7例、Ⅵ型4例；其中合并开放性骨折、软组织损伤严重者3例、合并有交叉韧带损伤5例、侧副韧带损伤3例、腹腔脏器损伤1例。
1.2治疗方法
1.2.1围手术期的处理检查并判断患者的病情，分析合并症，做好术前检查，常规平片，重建CT，部分患者行MRI检查，对于3例开放性损伤一期清创关闭伤口，行跟骨骨牵引。对于患肢肿胀明显者，早期局部冷敷，甘露醇脱水消肿，其中一例（属Ⅵ型）因局部软组织条件很差，考虑二期内固定的可能性小，在清创后选择适当的牵引重量，并定期查看创面情况，结合手法内外挤压，纠正平台的增宽及胫骨力线，定期床头平片。因本例患者后期创面愈合差，于创伤后三周行超膝关节外固定架固定并克氏针有限固定。
1.2.2手术治疗本组病例，麻醉满意后，平卧位，此时检查交叉韧带及内外侧副韧带损伤情况，并根据骨折类型选择不同的切口及内固定方式。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折选择前外侧或前内侧切口，复位骨折端满意后，用松质骨拉力螺钉、解剖板或支持钢板固定，并根据骨质损伤及疏松的情况可选择锁定板。对于Ⅴ、Ⅵ型骨折，首先要在C臂机下闭合复位胫骨的力线及关节面的增宽，塌陷，必要时用克氏针翘拔，C型或骨盆复位钳做临时固定。如果上述操作不满意时，可切口复位，植骨填充塌陷。待骨折复位满意后，选择前外侧小切口，用锁定钢板插入固定。其中2例结合后内侧切口内外侧双钢板固定，1例用超膝关节外固定架固定。本组病例中，有14例因关节面塌陷，骨质丢失，术中行自体骨或同种异体骨植骨。对于合并有侧副韧带损伤6例行修补术，5例交叉韧带损伤病例中3例行钢丝固定胫骨止点，并修补外侧半月板边缘损伤6例。
1.2.3术后功能恢复早期抬高患肢，股四头肌等长收缩功能锻炼，对于Ⅴ、Ⅵ型及合并韧带半月板损伤者用石膏或支具固定，术后一到两周行膝关节主动或被动功能锻炼，四周支具保护，不负重扶拐活动。术后三个月根据患者临床恢复情况和骨折愈合良好，可负重功能锻炼。
2结果
本组病例均得到随访，随访时间4-26个月，平均11个月，参考Rasmussen功能评定标准，优12例、良9例、可6例、差1例。其中关节不稳有2例，二期行韧带修复，膝内翻1例，为Ⅴ型粉碎骨折，1例关节僵直，后期骨折愈合后行松解，3例形成创伤性关节炎，局部痛点封闭后有缓解，有2例局部软组织感染，其中1例钢板外露，二期皮瓣修复好转。
3讨论
胫骨平台骨折是常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的1％。常伴有不同程度的软组织损伤。术前因根据患者的年龄、局部软组织条件、骨折的程度、关节面塌陷的情况，先做好围手术期的处理，为手术固定及功能恢复创造有利的条件，并制定个性化手术方案。本组1例就因软组织损伤严重，放弃内固定，但在术前通过骨牵引，适当的手法复位，挤压，纠正关节面的增宽及胫骨力线，后期因行外固定架固定，关节功能丢失，但骨折愈合良好，关节面尚平稳，行关节松解后功能恢复可。
通过对本组27例患者随访，胫骨平台骨折术后并发症主要有早期的伤口感染、内置物外露、关节不稳、僵直以及后期的创伤性关节炎、关节疼痛。对于部分闭合性损伤由于松质骨损伤后出血较多，伤后肿胀明显，过早手术会带来伤口感染、皮瓣坏死等并发症，如行双切口并发症会更高。因为胫骨上段是软组织覆盖和血供的薄弱区，一般等待肢体肿胀缓解，局部皮肤条件允许的情况下可行手术。
总之，胫骨平台骨折是涉及下肢重要负重关节面，为尽可能保留关节功能，减少并发症，我们在围手术期的处理、手术时机的选择、固定的方式等方面要综合分析，建立一个体化治疗方案。
参考文献
[1]卢世壁.坎贝尔骨科手术学(第九版)[M].济南:山东科学技术出版社，1995:2053.
[2]蒋伟宇,马维虎,黄雷,等.治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折手术方法的选择[J].实用骨科杂志,2007,13（8）:467-468.