上海市松江区妇幼保健院上海201620
【关键词】剖宫产术；羊水栓塞；急救；护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-590-01
羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循坏引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症［1］。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达70-80%［2］。2015年9月10日，我院成功救治1例剖宫产术中并发羊水栓塞的产妇，现将有关急救及护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料产妇32岁，4胎1产，孕30周，LSCA，低置胎盘，先兆早产，因腹痛2小时伴阴道少量流血于2015年9月10日0：00入院，入院时生命体征正常，胎心、胎监正常，胎位异常（横位），宫缩5分钟一阵，持续10秒，胎膜未破，宫口未开，先露-2cm，正规产检，产前HGB98g/L,其他辅助检查均正常，无不良孕产史，无重大疾病史，无药物过敏史，入院后给予盐酸利托君静脉点滴保胎治疗，同时肌肉注射地塞米松5mg，bid*2天，促胎肺成熟，9月14日4:21因早产临产在腰麻下行剖宫产术，术中见羊水清，4:30娩抬头时产妇突然轻轻地哼了一声，即上肢抽搐，牙关紧闭，意识丧失，口吐白沫，面色紫绀，测体温：37.2度，脉搏：120次/分，呼吸：30次/分，血压：130/78mmhg，血氧饱和度84%，4：35脉搏：136次/分，呼吸：35次/分，血压：85/45mmhg，血氧饱和度75%，娩出胎儿后暂停手术，组织抢救，抢救过程中共计出血2750ml。经过加压给氧、抗过敏、抗休克治疗后，生命体征逐渐稳定，于8:05转入复苏室观察，10:30转病房观察和治疗。一周后康复出院，无并发症发生。
1.2实验室检查尿蛋白（-），HGB89g/L，血小板偏低，PT:14.8sec,PT(INR):1.26,APTT:49.6sec,TT:23.2sec,FIB:0.9g/L。
2护理
2.1羊水栓塞的抢救及时正确应用羊水栓塞抢救技术是羊水栓塞抢救成功的关键［3］。
2.1.1立即组织人力抢救由专人负责组织抢救工作，协调工作中的各个环节。分工负责：一人负责生命体征的观察与记录；一人负责采血标本送检及取血；一人负责输血。
2.1.2一人负责静脉用药，抢救病人大多是口头医嘱，护士必须严格遵照口头医嘱的核对制度进行核对，与下医嘱的医生复述一遍药名、剂量、浓度、用法、用量等，并记录在护理单上，抢救结束让医生补开医嘱，2路静脉用药护士必须严格掌握滴速，保持静脉通路的畅通，如有情况及时汇报。
2.1.3防止损伤所有操作均遵守节力原则，防止皮肤和粘膜的损伤，齿间置开口器并协助麻醉医生行气官插管，按规范做好固定，防止套管脱落；使用约束带制动，四肢置于功能位，每小时给予放松5分钟，并观察局部血液循环；给病人垫储血盘、更换产垫时需两人同时抬高患者的臀部，严禁拖拉造成皮肤擦伤。
2.2吸氧和保暖立即面罩加压给氧，流量10升/分，头侧向一侧，清除口腔内分泌物，准备负压吸引，吸出呼吸道分泌物，防止误吸造成窒息；抽搐停止后缺氧仍未明显改善，全身麻醉，气管插管，予以气管内加压给氧。采取保暖措施，输液、输血通道使用加温仪、四肢盖棉毯，保持室温25-30℃。
2.3根据病情进行抢救配合在化验结果未出来之前按照羊水栓塞进行处理，遵医嘱使用地西泮10mg静脉推注（缓慢），地塞米松静脉注射液20mg静脉推注，血定安快速静脉滴注；开通另一路静脉通道（股静脉穿刺），同时采集血标本和尿标本，开通第三路路静脉通道（颈静脉）给予5%GS500ml+多巴胺40mg/ivgtt,滴速40滴/分，化验结果尿蛋白（-），凝血功能障碍，确诊羊水栓塞给予甲强龙800mg+5%GS250ml静脉滴注、术中大出血，第三路静脉通道（颈静脉）输入少浆血、冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等胶体溶液。
2.4羊水栓塞的护理
2.4.1出血量的估计保留所有带血的纱布和敷料，护士用称重法根据干敷料的重量和带血敷料的重量来计算实际的出血量（带血的辅料重量减去干辅料重量再除以血液的比重1.05等于实际出血量），另外加上引流瓶内吸引出的血量。由于引流瓶内混有羊水，出血量估计有误差，所以有必要使用休克指数法估计出血量，两者兼顾，使得出血量的估计准确性更高。
2.4.2保证有效的静脉通路紧急建立三条静脉通路，快速使用抢救药物是抢救成功的基础［3］，三条静脉通路分别加入抗过敏药、升压药和血制品，一名护士专人负责输液的管理，保证输液瓶上药名记录清晰，输液管保持垂直、无弯曲和折叠，输液管与静脉针头衔接紧密，防止脱落，针头胶管S型固定，并且开口向下，便于静脉推注，测血压袖带绑扎避开有输液测的手臂，避免充气时输液的血管受压而影响滴速；输血前静脉输注地塞米松磷酸钠注射液10mg，连接好输血器，装上血液加温仪，用0.9%的生理盐水冲管，血液领会手术室后马上给予双人核对，装上血袋加压器，立即进行加速度输血，并及时记录每袋上血的时间、血袋编号和输血者姓名。
2.4.2严密观察病情专人观察产妇生命体征，抢救同时观察脸部紫绀是否缓解，如果脸色未改善，可能氧气输入无效，注意给养的措施是否没有到位，查找氧气流量大小、输氧管通畅与否、管道接口是否紧密；给予心电监护仪持续监护，观察血氧饱和度，低于95%及时采取措施，检查各输氧管道连接是否紧密，氧流量是否充足，呼吸道是否有堵塞的情况，监测血压和脉搏的动态变化，如果脉搏加快和血压下降，观察宫缩情况和检查腹部切口是否有出血，查看阴道出血情况，如果血液颜色鲜艳、不凝，及时汇报医生，测量储血盘的出血量，如有宫腔积血块，及时清理并正确估计总出血量，定时测血压、脉搏、呼吸，记录生命体征变化的动态情况，根据生命体征的变化来判断休克的程度从而调节输液的速度；血氧饱和度维持在95%以上，证明氧气吸入有效，病人缺氧症状改善，根据血氧饱和度的高低来调节氧流量；观察尿液色、质、量，保持导尿管畅通并记录；观察皮肤切口渗血、粘膜出血情况，如有病情变化及时报告医生。
2.5急救用药安全抢救中用药基本都是口头医嘱，当医生开出口头医嘱，护士执行时必须复述一遍，正确无误后方可用药，用药后保存安瓿，事后经双人核对后再丢弃，抢救结束后及时补记医嘱并且执行签名，至少不超过6小时；特殊用药在输液瓶上挂上警示牌，使用输液泵精确滴速；用药过程重点观察药效和不良反应，以便及时调整滴速或停止用药；抢救用药有专人记录用药时间、药名、剂量、浓度、用法等，便于查看。
2.6及时准确留取血标本：，血标本采集可以从深静脉置管内抽取，先抽出管子内的血液20ml，在用一次性针筒抽取所用的标本血量，最后把先抽出的20ml血液注回到血管，标本分别贴上条形码，立即送到化验室，血液交配试验结果阴性后护士与检验人员认真核对，按照“三查十对”的方式核对每一代血液，同时电话联络检验结果，告知医生，并在危急值登记本上详细登记。
2.7心理护理一旦发生羊水栓塞，抢救人员必须冷静、沉着，不应该将自身的忧虑与患方的焦虑相互交织，应陪护和鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制，对于家属焦虑心理表示理解和同情，允许询问，在病重期间转入病房后允许家属的陪伴，向家属介绍产妇的实际病情，但避免重度焦虑情绪的家属，以免影响产妇的情绪，病情稳定后（9月18日）提供出院指导，鼓励产妇家属参与出院康复计划的制定。
2.8出院指导注意休息，加强营养，坚持纯母乳喂养，两个月内禁止性生活，两个月后可以使用避孕套进行避孕，术后6个月后可以上环，术后42-56天来院复查。
小结通过对本例羊水栓塞病人的抢救和护理，更深刻的理解羊水栓塞致产后大出血的发病诱因和临床表现，同时对实验室检查及治疗结果进行分析，探讨羊水栓塞的抢救技术和护理方法，以提高羊水栓塞救治水平，降低孕产妇的死亡率。从中明白了早期识别和及时正确处理是提高产后发生羊水栓塞抢救成功的关键。
参考文献：
［1］龚政枫，钱培芬，妇产科护理手册，上海世界图书出版公司，2005；141
［2］乐杰.妇产科学.北京人民卫生出版社，2008；208
［3］郑九生，曾晓明，周群，等.羊水栓塞急救技术研究［J］江西医药，2012,（47）10：894