漠河县兴安镇中心卫生院165304
摘要：目的研究分析胫骨多段骨折的治疗及临床效果。方法此次研究的对象是选择我院胫骨多段骨折患者204例，将其临床资料进行回顾性分析。并随机分为3组，A组高能量创伤组；B组髓内钉或者钢板技术固定组；C组类似高能量创伤患者组。术后随访18-42月，平均随访29.3月，记录两组患者的一般情况，统计骨折愈合时间，并发症发生率等。结果A，B，C三组患者在年龄、性别组成方面显著性差异，但在复合伤比例，开放性骨折和早期深筋膜切开发生率A组明显高于B组和C组，骨折愈合率、愈合时间以及并发症发生率B组和C组要优于A组，B组和C组相比，疗效类似，但患者住院时间短，接受手术次数少，功能恢复快。结论不同的治疗策略治疗创伤严重程度不同的患者具有临床参考价值。
关键词：骨折；胫骨多段骨折；治疗；内固定
[Abstract]ObjectiveTostudythetreatmentandclinicaleffectofmultiplefracturesoftibia.Methodsthestudywasconductedin204patientswithmultiplefracturesofthetibiainourhospital，andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Andwererandomlypidedinto3groups，Agroupofhighenergytraumagroup；Bgroupintramedullarynailorplatefixationgroup；Cgroupofsimilarhighenergytraumapatients.Thepatientswerefollowedupfor18-42months，meanfollow-upwas29.3months.Thegeneralsituationofthetwogroupswererecorded.Thefracturehealingtimeandtheincidenceofcomplicationswererecorded.TheresultsofA，B，Cthreegroupsconsistingofsignificantdifferencesinage，gender，butinthecombinedinjuryratio，openfracturesandearlydeepfasciotomyincidenceinAgroupwassignificantlyhigherthanthatofBgroupandCgroup，healingrate，healingtimeandcomplicationrateofBgroupandCgroupthanAgroupfracture，BgroupandCgroupcomparedwiththesimilarefficacybutwithshorterhospitalizationtime，lesssurgery，quickrecovery.Conclusiondifferenttreatmentstrategieshaveclinicalreferencevalueinthetreatmentofpatientswithdifferenttraumaseverity.
[Keywords]fracture；multiplefracturesoftibia；treatment；internalfixation
临床工作中多级胫骨骨折比较普遍，通常与软组织损伤和其他多种病变协同发生，临床治疗是非常困难的，文献报告其并发症发生率高。很长一段时间，对其治疗有诸多的争议，包括手术适应症的选择、手术时机和固定的方法等等，并选择什么方式，在不增加创伤的情况下对骨折固定，有效降低并发症的发生率和发病率，恢复患者功能是尽快治愈患者的关键。根据临床观察，尽管高能量损伤的多为严重的胫骨骨折，但实际观察低能量多级胫骨骨折患者不在少数，是否两种胫骨骨折具有不同属性，应当采取不同治疗策略，目前没有相关研究。我们收集从2009.6到2012.12的多级胫骨骨折，根据其暴力创伤严重程度的不同选择不同的治疗策略，治疗效果令人满意。结果报告如下：
1临床资料与方法
1.1病人资料
病人收集于我院2009年6月-2012年12月间入院的急诊病人，共204例患者，A组106例，高能创伤组（纳入标准：骨折线明显或严重粉碎性骨折；开放性骨折；四肢肿胀并伴有明显的高压症）、B组58例，一期手术组和C组20例，分期手术治疗组。入选标准为：有一处及以上骨折线非完全移位且为简单骨折；Gustilo分型Ⅱb以下的开放性骨折）。排除标准：开放性骨折；严重损害；损害身体严重程度评分（严重程度评分极度支离破碎或混乱），总分7分以上。
1.2处理方法
所有患者接受局部软组织损伤情况检查，评估患者的血液供应和脚感，并用传统的x光射线照相。开放性骨折患者在手术室彻底清创，通过生理盐水反复冲洗，伤口闭合，或以缺损技术覆盖创伤口。高能创伤患者组，根据控制理论，实施外部固定支持外伤紧急临时固定注意保持物理的力线和长度，为部分肢体肿胀严重或深筋膜的高压症状患者切开减压。术后常规使用的三代头孢类和喹诺酮静脉输入防止感染，10-21天确认血常规和CRP正常，固定骨折用MIPPO技术，皮瓣或植皮技术修复软组织缺损，如软组织坏死或缺陷。B组患者急诊清创并缝合伤口，密切观察并注意预防早期肢体肿胀，肿胀消退后用髓内钉固定骨折后或采用钢板技术。C组患者的治疗类似于A组病人。
2结果
A，B，C三组患者的平均年龄，性别构成等方面无明显的统计学差异，在复合性伤口、开放性骨折发生率和早期深筋膜切开发生率上，A组较B、C组为高。
A组术后患者49例有完整的随访，患者37例一期愈合，术后近端骨折平均愈合时间为17.4±2.7周，远端骨折平均愈合时间为22.9±4.5周。6例骨折不愈合患者自体植骨或（和）改变内固定方式，最终骨折愈合，另外有4例畸形愈合患者。18例最终需要皮肤移植或皮瓣手术覆盖在伤口上，6例发生早期伤口感染，1例患者感染性骨不连、软组织坏死并伴有截肢的严重缺陷。晚期术后并发症包括：5例创伤性肌腱挛缩，4例脚踝僵硬，2例神经麻痹，2例胫骨关节炎，3例内固定困难，2例迟发性感染，1例胫骨骨折。
B组术后完整随访的患者29例，一期术后愈合患者27例，近端骨折的愈合时间平均为12.8±2.1周，远端骨折的平均愈合时间19.0±2.9周，2例患者术后伴有浅部感染，换药后，清创愈合。1例患者因骨折不愈合或愈合延迟使用自体移植骨进行愈合。晚期术后并发症包括：1例创伤性跟腱挛缩，2例神经麻痹，1例内固定困难，1例迟发性感染.
C组术后患者20例中，17例病人手术后一期愈合，近端骨折和远端骨折的平均愈合时间分别为14.2±2.8周和17.4±3.2周，2例患者术后发生浅部感染，行换药和清创手术后治愈。1例患者最终采用自体移植骨愈合。1例创伤性肌腱挛缩、1例踝关节僵硬、1例迟发性感染。
3讨论
胫骨多段骨折在胫骨干骨折中所占的比例为6.5-8%，通常与多个骨折或多个器官损伤相关，开放性骨折比例较高，严重的软组织损伤，由于多段骨折引起节段间骨块血运供应破坏，处理起来极为棘手，文献报其有较高的并发症发生率，包括：骨筋膜室综合症（25%），骨折不愈合（20%），骨折畸形愈合，慢性骨髓炎等，临床医师的主要临床问题。因此，胫骨多段骨折是完全不同于普通的胫骨骨折，是一种高能量损伤，治疗困难，应引起临床医生的关注。
总之，相比以往，我们认为多段胫骨骨折是一种严重的高能创伤，但临床上低能量损伤程度的多级胫骨骨折并不罕见。临床上有必要根据创伤暴力的程度制定不同的治疗策略：高能创伤多级胫骨骨折，采用创伤控制技术+MIPO技术治疗，有利于患者早期创伤，有利于保护骨折端血液供，减少软组织损伤，降低骨骨折不愈合的发生率、或者感染和其他并发症。低能量的创伤多级胫骨骨折，治疗方法和结果类似于普通的胫骨骨折，治疗过程中这种策略有利于患者早期功能恢复。
参考文献：
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[2]张冬梅，张月林，王新梅.“三重”护理法护理四肢创伤性骨折的体会[J].求医问药（下半月），2012（08）：636-637