傅晓燕王志华杨惠申燕君（上海复旦大学附属华山医院南汇分院ICU201300）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）42-0259-02
【摘要】目的探讨纤维支气管镜肺泡灌洗术在重症肺炎合并呼吸衰竭治疗中的临床意义。方法将52例重症肺炎合并呼吸衰竭患者随机分为灌洗组和非灌洗组，灌洗组26例在常规治疗基础上加支气管肺泡灌，非灌洗组26例采用常规治疗，观察两组患者的治疗效果。结果纤维支气管镜肺泡灌洗组患者CPIS在治疗1d、3d、6d、14d较非灌洗组明显下降，P<0.05；灌洗组总有效率明显高于非灌洗组，P<0.01。结论纤支镜在重症肺炎合并呼吸衰竭患者中的应用疗效确切、安全、良好的护理干预更利于患者的配合和灌洗术的效率。
【关键词】支气管肺泡灌洗重症肺炎呼吸衰竭临床肺部感染评分
Effectsofbronchoalveolarlavagebybronchofibroscopeinthepatientswithseverepneumoniacomplicatedbyrespiratoryfailure
FuxiaoyanWangzhihuaYanghui,etc
(DepartmentofICU,nanhuiBranchofhuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai201300,China)
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalsignificanceofbronchoalveolarlavageinthetreatmentofseverepneumoniacomplicatedbyrespiratoryfailure.Methods52casesofseverepneumoniainpatientswithrespiratoryfailurewererandomlypidedintothelavagegroupandthenon-lavagegroup,lavagegroupweretreatedwithbronchoalveolarlavageonthebaseofconventionaltherapy,non-lavagegroupweretreatedwithcommontherapy,patientoutcomeswereobserved.ResultsCPISoflavagegroupinthetreatmentof1d,3d,6d,14dcomparedwithnon-lavagegroupdecreasedsignificantly(P<0.05);lavagegroupwassignificantlyhigherthanthenon-lavagegroup(P<0.01).ConclusionsbronchoalveolarlavagebythewayofFibrobronchoscopyinseverepneumoniawithrespiratoryfailureisefficientandsafe.effictivnursingcareismorebeneficialtopatientswithco-ordinationandefficiencyoflavage
【Keywords】bronchoalveolarlavageseverepneumoniarespiratoryfailuresimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscore
重症肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。既可发生于社区获得性肺炎，也可发生于医院获得性肺炎。多为一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合所致的感染。临床治疗比较棘手，由于血—支气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管粘膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素、常造成全身用药不佳，虽然新的抗生素不断问世，但是重症肺炎的发病率和病死率，并未明显下降。纤维支气管镜灌洗在治疗重症肺部感染方面已经得到越来越广泛的应用，且能取得较好的疗效。我科自2009年10月至2011年9月，在全身用药的基础上应用经纤维支气管镜行支气管灌洗术治疗重症肺炎合并呼吸衰竭52例，疗效显著，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料重症肺炎的诊断标准参照2001年美国胸科学会（AST）制定的重症肺炎诊断标准［1］：主要诊断标准，即（1）需要机械通气；（2）入院<48h肺部病变扩大>50%；（3）少尿（400ml/24h）或非慢性肾功能衰竭患者血清肌酐>177μmol/L。次要标准，即（1）呼吸频率＞30次/分；（2）PaO2/Fio2<250;(3)病变累及双肺或多肺叶；(4)收缩压<12kPa；（5）舒张压<8kPa。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。同时将严重免疫功能低下，免疫缺陷和免疫抑制的患者及存在凝血功能障碍、难以控制的呼吸衰竭（PaO2/Fio2<60）患者，均予排除。
选取我科自2009年10月至2011年9月52例患者均符合上述诊断标准,且均行有创机械通气。治疗组26例，男性15例，女性11例，年龄48～74岁，平均64．8岁，均有基础性疾病。慢性阻塞性肺部疾病急性期(AECOPD)8例，重型颅脑外伤6例，肺挫裂伤4例，脑血管意外3例，急性胰腺炎4例，尿毒症1例。对照组26例，男性16例，女性10例，年龄50～76岁，平均65．2岁，均有基础性疾病。AECOPD8例，重型颅脑外伤5例，肺挫裂伤4例，脑血管意外4例，尿毒症2例，急性胰腺炎3例。两组患者在性别、年龄、基础性疾病及病情的严重程度上经统计学分析，具有可比性。所有患者人院后均做血气分析、胸部x线检查及其他辅助检查。治疗组在抗感染、化痰及营养支持治疗及机械通气基础上配合支气管肺泡灌洗。对照组仅抗感染、化痰及营养支持及机械通气等治疗。
1.2方法灌洗液的配制：37℃左右生理盐水100—150ml加入氨溴索30mg，地塞米松针5mg，丁胺卡那霉素针0.4g。全部患者均在心电监护及血氧饱和度监护下进行。吸入高浓度氧，2％利多卡因粘膜麻醉后经气管插管套管进入纤支镜(PENTAXFB-15BS)。尽可能吸净气管及各支气管腔内分泌物，然后固定在病变部位段或亚段入口处，分次注入灌洗液，每次20—30ml，接人灌洗瓶收集灌洗液作病原菌检查之用，总灌洗量为100ml左右。观察支气管肺泡灌洗后患者呼吸频率、心率、血气分析。实验组入院后三天每日行纤维支气管镜肺泡灌洗术一次，必要时第5、第7天各加一次。每日查血气分析及1、3、6、14天胸部X线检查。
1.3结果判断感染评分感染评分采用简化的临床肺部感染评分系统（simplifiedclinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS）：（1）体温（12h平均值,℃）:36.5—38.4为0分，38.5—38.9为1分，39.0或36.0为2分；（2）白细胞计数（×109）4—11为0分，<4或>11为1分;(3)分泌物（24h吸出物性状数量）：无痰或少许为0分，中量非脓性为1分，大量为2分，大量且脓性为3分,（4）氧合指数（PaO2/Fio2<60）：>240为0分,＞240为2分，（5）X线胸片浸润影:无为0分,斑片状为1分,融合片状为2分［2］。CPIS评分是胸部X线、实验室化验结果以及临床资料相结合，用来评估肺部感染的严重度，具有明显的优越性［3］。
疗效判断参照《抗生素临床研究指导原则》疗效判断标准。痊愈：症状、体征、实验室检查和病原学4项恢复正常。显效：病情明显好转，但上述4项有1项未完全恢复正常。进步:用药后有好转,但达不到显效标准。无效：用药后病情无明显进步或有加重者［4］。
1.4统计学处理用SPSS13统计软件进行统计学处理。数据计量资料均以x-±s表示，计数资料用例数、百分比表示。
2结果
2.1两组患者CPIS评分比较两组在治疗1d、3d、6d和14d后对CPIS评分进行比较，实验组较对照组明显下降，差异均有统计学意义（P均<0.05）见表1。
表1两组患者各阶段CPIS值结果比较（分,x-±s）
组别n入ICU当日第一天第三天第六天第十四天
实验组267.73±0.786.69±0.685.69±0.744.65±1.162.53±1.18
对照组267.50±0.717.46±0.657.31±0.555.54±1.364.73±2.34
P值>0.05<0.01<0.01<0.05<0.001
2.2疗效比较两组患者在治疗14d后治疗组总有效率86.7％，其中无效2例，占13.3％。对照组总有效率53.3％，其中2例死亡。两组疗效比较有显著性差异组(<0.01)，见表2。
表2两组患者治疗14天后的疗效比较［n（%）］
组别n治愈显效有效无效总有效率
实验组26510110100
对照组262312965.4
P<0.01
3护理干预
3.1术前准备①术前2小时禁食，并予胃肠减压，详细了解病情，掌握纤支镜的适征及禁忌证，注意询问有无局麻药的过敏反应，准备好近期x线胸片或CT片。②心理护理：由于患者已在机械通气下仍感呼吸困难，精神会更紧张，情绪不稳、烦躁、焦虑，且大多悲观失望，故应耐心细致地向患者介绍本方法治疗后所能达到的临床效果及安全性，说明术中可能出现的不良反应。因此，术前做好患者的心理护理尤为重要。耐心细致地做好解释工作，坚定患者的信心，消除其紧张心理。③物品准备：准备各种抢救药品及物品如肾上腺素、2％利多卡因、灭菌生理盐水、酒精、消毒石蜡油、无菌纱布、无菌手套、吸痰配置盘、负压吸引装置、纤支镜等。调整呼吸机参数，观察患者的心率、呼吸、血压及血氧饱和度变化。
3.2术中护理（1）纤支镜术中观察护理：观察心电监护仪显示的心率、血压、血氧饱和度变化。术中必要时听诊心音及呼吸音变化，若出现呼吸、心跳停止等意外情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。（2）支气管灌洗：配合医生抽取灌洗液、留取灌洗液标本，每次灌洗结束清洁纤支镜。
3.3术后护理拔镜后调整呼吸机参数及气管插管气囊充气，嘱患者卧床，禁食2—3h，以免误吸。术后继续监测血氧饱和度、心率、血压情况。
4讨论
重症肺炎大多发生高龄或有基础疾病者，自主排痰困难，痰液粘稠，大量痰痂形成，阻塞气道，加重感染，可造成肺不张，导致呼吸衰竭。建立人工气道患者因气道阻塞，可影响通气效果。故及时、有效地清除气道内分泌物、保持气道通畅是治疗重症肺部感染的重要措施。常规吸痰术仅能到达隆突以上气管，且为盲目吸引，吸痰效果差。纤维支气管镜(简称纤支镜)作为呼吸系统的治疗手段，目前已广泛应用于临床，并取得了可观的临床疗效[5]。护理技术贯穿于整个经纤支镜行吸痰及肺泡灌洗术的过程，纤支镜术顺利与否及疗效的好坏与护理措施的正确实施有着密切的关系。除了与医生熟练的操作技术有关外，与护士术前充分的准备，术中密切的配合及术后精心的护理也是密不可分的。有效的心理护理可疏导患者紧张情绪，操作时的细心观察、护理及监测是保障患者安全的重要措施。此外，纤支镜的检查可使护士了解患者气道内的情况，了解痰液的性状，做好气道湿化等具有指导意义。良好的护理干预更利于患者的配合和灌洗术的效率。
参考文献
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