徐锋
中南大学湘雅医院湖南长沙４１０００８
【摘要】目的观察替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后主要心脏不良事件(MACE)发生率的影响效果.方法选择２０１４年１月至２０１５年６月在我院心内科确诊为STEMI拟行急诊PCI治疗的１２４例患者进行研究,将患者随机分为研究组和对照组各６２例,对照组采用常规急诊PCI治疗,研究组在梗死相关动脉第一次球囊扩张之前冠脉内给予替罗非班１０μg/kg,推注时间小于３min,并以０．１μg/kg/min的速度持续静脉滴注替罗非班２４h、无复流率.结果两组无复流率分别为２．３８％和２１．４３％,差异有统计学意义(p＜０．０５).结论替罗非班可改善STEMI患者急诊PCI治疗后心肌灌注量,减少无复流现象和MACE发生率,改善患者预后.【关键词】替罗非班;ST段抬高;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介【中图分类号】R４５３【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１４８－０２
对心肌梗死的患者,直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)可快速开通罪犯血管,重建梗死相关动脉的血运,恢复梗死心肌的血液供应,是临床上常用的治疗心肌梗死的方法.本研究中我们对STEMI患者急诊PCI治疗中同时应用替罗非班,观察替罗非班对STEMI急诊PCI术后无复流现象及主要心血管不良事件的影响,现报告如下.１资料与方法
１．１一般资料选择２０１４年１月至２０１５年６月在我院心内科确诊为STEMI拟行急诊PCI治疗的１２４例患者进行研究,根据研究方法不同将患者随机分为研究组和对照组各６２例.本研究患者知情并签署知情同意书,经医院伦理委员会批准.１．２纳入和排除标准纳入标准:①有持续性胸痛超过３０min不缓解,经心电图、心肌损伤标志物等检查符合STEMI的诊断标准[５];②发病时间＜１２h;③患者知情并签署同意书;④年龄≤７５岁.排除标准:①年龄＞７５岁;②有传导阻滞、预激综合征等表现,影响ST段判断;③既往有关PCI治疗史;④发病前正在应用抗凝剂;⑤心源性休克;⑥凝血障碍或有血小板减少;⑦高血压经控制后不理想;肝肾功能不全患者;⑧已被其它临床研究纳入者.
１．３研究方法对照组患者诊断后即嚼服阿司匹林(BayerBitterfeldGmbH,注册证号:H２０１２０２３６,规格:１００mg)３００mg,氯吡格雷(法国SanofiPharmaBristol－MyersSquibbSNC,注册证号:H２０１００７５０,规格:３００mg)６００mg和阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司,注册证号:国药准字J２０１２００４９,规格:２０mg)４０mg,短时间内完善检查,排除手术禁忌症后签署同意书后,转入导管室进行急诊PCI治疗,静脉予普通肝素(江苏万邦生化医药股份有限公司,批准文号:国药准字H３２０２０６１２,２ml:１２５００单位)１００U/kg,手术每超过１h增加１０００U普通肝素的用量.PCI后６h开始皮下注射普通肝素５０００U,间隔１２h注射１次,普通肝素应用至术后第７d,氯吡格雷７５mg和阿司匹林１００mg口服,每日１次,氯吡格雷服用时间不低于１２个月,阿司匹林长期服用.研究组在术前处理和手术方法与对照组相同,PCI术中导丝通过病变血管远端后球囊扩展前,经指引导管冠状动脉内缓慢静推替罗非班(武汉远大医药中国有限公司,批准文号:国药准字H２００４１１６５,规格:１００ml:５mg),剂量为１０μg/kg,推注时间小于３min,并以０．１μg/kg/min的速度持续静脉滴注替罗非班２４h.术后处理同对照组.
１．４观察指标①两组患者PCI术后即刻冠脉造影,评定PCI术后血管闭塞远端前血流心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级,无复流的判断标准为支架植入后,无严重残存狭窄、无血管撕裂或夹层的前提下TIMI血流小于３级.１．５统计学处理本文对数据资料进行了统计学分析,采用SPSS１８．０软件分析,结果采用卡方检验检验和平均值检验,P＜０．０５有统计学意义.２结果２．１患者一般情况两组患者性别、年龄、合并疾病等基本资料差异均无统计学意义(p＞０．０５),具有可比性,结果见表１.２．２两组TIMI血流比较两组无复流率分别为２．３８％和２１．４３％,差异有统计学意义(p＜０．０５),结果见表２.表１两组患者一般情况比较
３讨论无复流现象指STEMI经急诊PCI治疗后,虽然冠状动脉的机械性阻塞已经被解除,冠状动脉造影显示没有残存的狭窄,但前向血流仍存在障碍,TIMI血流不足３级[６].无复流的发生可增加MACE的发生率,[７].目前临床上较一致的看法是无复流的发生是多种因素导致患者微型障碍的结果,血小板的异常活化在中间发挥着重要的作用[６].
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可直接作用于血小板聚集的最后“共同通路”,拮抗血小板的聚集,可有效防止血栓形成,可降低无复流的发生率,改善STEMI患者PCI治疗的预后.２０１２年,欧洲心脏病协会制订的STEMI治疗指南,将STEMI患者PCI治疗围手术期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂列为Ⅱa类指征.本研究中,结果显示,研究组无复流发生率低于对照组,STR高于对照组,MACE发生率明显低于对照组,且出血发生率和对照组无明显差异.综上所述,替罗非班可改善STEMI患者急诊PCI治疗后心肌灌注量,减少无复流现象,改善患者预后,安全性高.但本研究纳入的病例数较少,尚需要大样本的临床研究进一步证实.
参考文献[１]HenriquesJP,ZijlstraF,van’tHofAW,etal．PrimarypercutaneouscoroＧnaryinterventionversusthrombolytictreatment:longtermfollowupacＧcordingtoinfarctlocation[J]．Heart．２００６．９２(１):７５－７９．[２]BroshD,AssaliAR,MagerA,etal．Effectofno－reflowduringprimarypercutaneouscoronaryinterventionforacutemyocardialinfarctiononsix[－monthmortality[J]．AmJCardiol．２００７．９９(４):４４２－４４５．３]BozbeyogluE,SatilmisS,AksuH,YildirimturkO,NurkalemZ．ImpactofclopidogrelresistanceonST－segmentresolutionando－reflowinacutemyocardialinfarctionwithST－elevationpatientstreatedwithaprimarypercutaneouscoronaryintervention[J]．CoronArteryDis．２０１２,２３(８):５２３[－５２７．４]BledzkaK,SmythSS,PlowEF．IntegrinalphaIIbbeta３:fromdiscoverytoefficacioustherapeutictarget[J]．CircRes．２０１３．１１２(８):１１８９－１２００．[５]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管杂志,２０１０,３８(８):６７５[－６９０．６]GalassoG,SchiekoferS,D’AnnaC,etal．No－reflowphenomenon:pathoＧphysiology,diagnosis,prevention,andtreatment．AreviewofthecurＧrentliteratureandfutureperspectives[J]．Angiology,２０１４,６５(３):１８０[－１８９．７]ItoH．No－reflowphenomenonandprognosisinpatientswithacutemyocardialinfarction[J]．NatClinPractCardiovascMed,２００６,３(９):４９９－５０６．