李自芳杨灿菊郭丽仙（云南省大理州医院消化科云南大理671000）
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）37-0173-02
【摘要】目的探讨原发性肝癌自发性破裂出血诊治体会。方法回顾分析我院2000年6月至2010年6月28例原发性肝癌自发破裂出血的临床资料。结果8例行手术治疗，其中肝叶切除2例，6例好转出院，2例术后3-4天死于多脏器功能衰竭，另有20例患者接受了非手术治疗，其中保守疗法16，好转11例，5例自动出院，行肝动脉介入栓塞治疗4例，均止血成功。结论肝切除是治疗原发性肝癌破裂出血的最好方法，对不能手术切除者，可行肝动脉介入栓塞治疗。
【关键词】原发性肝癌破裂出血诊治
原发性肝癌破裂出血是原发性肝癌病变过程中的一种严重并发症,病死率高，发生率为5.4-14.5%,在肝癌的死亡原因中占10%[1]。本文回顾总结我院2000年6月至2010年6月原发性肝癌自发破裂出血28例的诊治体会，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组患者28例，男22例，女6例，最大70岁。最小30岁，平均50岁。既往肝炎、肝硬化病史25例，无明确肝病史者3例。
1.2临床表现所有病例均有上腹部疼痛或胀痛，其中16例有突发性右上腹剧烈疼痛伴面色苍白、出冷汗、头昏或晕厥，血压下降，12例只有腹痛、腹膜炎体征，无失血性休克表现。有明确诱因者9例，包括有明确外伤史4例、用力咳嗽3例、大量饮酒、剧烈运动、摔跤跌倒、呕吐等2例，28例均腹部彩超或CT检查提示巨块型肝癌伴腹腔内出血，行腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体。
2治疗方案
2.1所有病例均常规补液、扩容、抗休克、止血、保肝等治疗，同时行血常规、凝血功能、肝功能、血清甲胎蛋白、心电图、腹部彩超、CT等检查；8例行手术治疗，其中肝叶切除2例，剖腹探查后无法切除进行局部止血、瘤组织切除、压迫止血、肝动结扎6例，另有20例患者接受了非手术治疗，其中保守疗法16，行肝动脉介入栓塞治疗4例。
2.2结果8例行手术治疗，6例好转出院，2例术后3-4天死于多脏器功能衰竭，行肝动脉介入栓塞4均好转，保守治疗16例，好转11例，5例自动出院。
3讨论
3.1原发性肝癌破裂出血是肝癌的严重致命并发症，是肝癌的主要死因之一，临床表现以急性腹痛为主，可伴有低血容量性休克、腹胀、贫血等，查体可有腹膜刺激征、移动性浊音，腹部B超或CT可发现腹腔积液，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，结合肝癌病史及肝硬化病史，多可做出诊断，部分患者发病前可有诱因，如腹部外伤、剧烈咳嗽、大量饮酒等。
3.2肝癌自发破裂出血可能与下列因素有关：①肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致包膜破裂出血；②肿瘤直接浸蚀血管出血；③肿瘤破溃或液化后合并感染；④肿瘤位置表浅，包膜脆薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血;⑤肝功能不良致凝血功能障碍；⑥急性腹内压增高的因素，如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血。
3.3治疗合理选择适宜的方法快速而有效地止血是治疗肝癌破裂出血的关键，其次才是治疗肝癌，止血方法分为非手术治疗和手术治疗两大类。
3.3.1非手术治疗
3.3.1.1保守治疗：以恢复生命体征、纠正凝血功能障碍、止血为主，同时密切观察病情变化；其用于一般情况差及无法手术切除肝癌患者的治疗，文献认为肝癌破裂出血起病急，失血量大，一般很难自行止血，保守治疗难以奏效[2]，在本组资料中，16例行保守治疗，原因为患者年龄大，肝癌晚期，家属不愿手术治疗，有11例止血成功，因此，对不能耐受手术治疗及一些没有继续失血迹象且生命体征平稳的患者可采取保守治疗，一旦有变化立即中转手术。
3.3.1.2肝动脉插管栓塞术（TAE），近20余年来，肝动脉插管栓塞在肝癌破裂出血的治疗中得到广泛应用，其止血的理论依据：肝癌血液供应的90——95%来自肝动脉，而正常肝组织70-80%血液供应来自门静脉，用栓塞剂阻出血癌瘤的主要供血动脉，既可以阻断出血肝动脉血供而达到控制出血的目的，又能抑制肿瘤生长，同时不会导致正常肝组织明显缺血。术中血管造影有助于定位肿瘤和出血点位置及检查门静脉的开放，止血成功后可为进一步行TACE或二期肝癌切除术创造条件，与急诊剖腹手术治疗相比，TAE的优点在于可高选择性阻断肝动脉分支且止血率高，避免一般情况差的患者的手术创伤，在本组资料显示，TAE止血成功率高，治疗效果满意。
3.3.2手术治疗：对原发性肝癌破裂出血的治疗，大多数文献认为大部分病人出血不能自行停止，除肝功能极差者均需要立即手术处理，对肝功能尚佳者更应积极手术治疗。对伴有休克者术前应积极抗休克治疗，为手术创造条件，手术方法有肝叶切除术，肝动脉结扎加明胶海绵和大网膜填塞止血术，纱垫压迫止血术。肝癌切除术是肝癌破裂出血治疗的理想方法，不但可以彻底有效止血，而且还能够一次性根治切除病灶从而有希望达到长期缓解的目的。但由于原发性肝癌起病一般比较隐匿，一旦出现破裂出血，大多已进入中晚期，失去根治性手术切除的机会,文献报道，肝癌破裂出血急诊肝切除率为12.5%-31%，但住院病死率可高达16.5%-100%在本文中，在行手术治疗8例中，仅2例行肝叶切除术。切除率为25%。
综上所述，笔者认为对原发性肝癌自发性破裂出血的治疗，在常规补液、扩容、抗休克、止血、保肝等治疗的同时，急诊肝切除是治疗原发性肝癌破裂出血的最好方法，对不能手术切除者，可行肝动脉介入栓塞治疗。
参考文献
[1]韩国秀,王刚.原发性肝癌破裂出血18例手术治疗体会[J]河南外科杂志，2009，1.15（1）60.
[2]熊奇如,董柱，顾尚华.肝癌破裂出血的诊断和治疗[J]安徽医科大学报，1996.31（7）：419-420.