陈伟周建立薛冬梅德州市人民医院山东德州253014【中图分类号】R521.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-365-01
急性脑梗死是常见的脑血管缺血性疾病，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所指的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。其发病率、致残率和病死率都很高，严重威胁人类的健康。笔者所在医院2010年11月--2012年11月对急性脑梗死超早期（3--6h内）患者采用CPI介入治疗和对照组保守治疗进行对比研究，报告如下：
1、资料与方法：
1.1一般资料180例入选病例均符合急性脑梗死的诊断标准。
发病6小时内，有神经系统肢体阳性体征及症状，颅脑CT排除出血性脑卒中疾病，初步诊断完全（TACI）或部分前循环（PACI）性脑梗死。将180例急性脑梗死患者随机分为2组，对照组90例，男性患者56例，女性患者34例，年龄平均45-70岁，平均年龄61岁；治疗组90例，男性患者53例，女性患者37例，年龄平均44-71岁，平均年龄62.5岁。两组患者均排除合并严重的心、肺、肝、肾疾病及出血性疾病、严重的糖尿病，无严重的精神障碍和痴呆症，无凝血功能障碍，且均未给予静脉溶栓药物治疗。两组之间年龄、性别、神经功能缺损程度、并发症等经统计学处理差异无显著性（P<0.05）。
1.2诊断标准所有病例均符合2011年中国脑血管病防治指南脑梗死诊断标准。
1.3溶栓病例选择标准动脉内溶栓治疗的病例选择原则病例选择原则临床入选标准（1）表现为脑血管综合征，临床考虑大血管闭塞可能；（2）发病6-8小时以内，后循环梗死可延长至12-24小时；（3）年龄18-85岁；（4）NIHSS评分4-33分；（5）患者或家属理解治疗的可能危险性和益处，并签署知情同意书；临床排除标准（1）最近3个月头部外伤和脑血管病病史；（2）最近3个月发生过心肌梗死；（3）最近30天曾进行外科手术、实质性脏器活检、内部脏器外伤或腰椎穿刺；（4）最近7天曾行不可压迫部位的动脉穿刺；（5）最近30天消化道及泌尿道出血病史；（6）颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜瘤除外）；（7）临床考虑脓毒性栓塞或腔隙性脑梗死患者；（8）出血倾向，基础INR≥1.7、APTT大于正常值1.5倍或血小板计数<100×109/L；（9）无法控制的高血压，SBP≥180mmHg，DBP≥100mmHg；（10）体检发现活动性出血或急性创伤（骨折）证据；（11）口服抗凝药物且INR≥1.5（12）最近48小时内曾使用肝素治疗，APTT大于正常值1.5倍；（13）合并妊娠或合并严重肝肾功能不全；（14）血糖浓度<50mg/dl（2.7mmol/L）（15）不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时曾有癫CT排除标准（1）颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外）；（2）颅内出血；（3）明显的占位效应伴中线结构移位，或超过大脑中动脉供血区1/3所选择病例均符合溶栓指征：（1）年龄≤75岁，确诊的缺血性脑卒中，神经系统缺失体征持续存在超过1小时；（2）开始治疗应该在症状出现3--6小时之内；（3）体检没有发现活动性出血或者外伤证据；（4）既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位无动脉穿刺；（5）血压控制良好（收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg）；（6）没有口服抗凝药物或者抗凝者INR≦1.5，48小时内接受肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≧100000mm3；（7）血糖浓度≧50mg/dl（2.7mmol/L）；（8）没有抽搐后遗留的神经系统功能障碍；（9）CT没有明显梗死征象；（10）患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，须有患者家属或患者代表签署的知情同意书。（11）动脉介入溶栓为动脉闭塞Qureshi分级2级以上。
Qureshi分级如下：动脉闭塞之Qureshi分级0级未发现闭塞血管1级大脑中动脉闭塞ACA闭塞M3段A2或A2段远端BA/VA分支闭塞2级大脑中动脉闭塞ACA闭塞M2段A2或A2段BA/VA分支闭塞3级大脑中动脉M1闭塞3A豆纹动脉通畅和（或）存在软脑膜侧支循环3B豆纹动脉通畅和无软脑膜侧支循环4级ICA闭塞BA闭塞存在侧支循环部分灌注（不完全闭塞或侧支循环）4A大脑中动脉侧支供应顺行充盈（主要血流方式）4BACA侧支供应逆行充盈（主要血流方式）5级ICA闭塞，无侧支循环BA完全闭塞1.4治疗方法对照组采用静脉溶栓治疗，治疗组采用CPI动脉溶栓治疗，并均给予缺血性脑卒中常规治疗。静脉溶栓药物选用尿激酶150万单位加入生理盐水100ml，给予静脉滴注，总时间≤30分钟；动脉溶栓介入治疗采用Seldinger穿刺技术，经皮股动脉穿刺留置动脉鞘，电视监视下经泥鳅导丝的引导插入5F猪尾造影导管至升主动脉行主动脉弓造影及非选择性全脑血管造影，了解主动脉弓及弓上血管的情况，并初步判断血管闭塞的部位。然后在泥鳅导丝的引导下插入5F单弯造影导管选择性置入相应的血管进行造影，进一步判断血管闭塞的部位及程度，并进行超选择插管至病变血管近端，在闭塞血管处局部用药尿激酶50—70万单位。一旦闭塞血管再通，溶栓药物的灌注即刻停止，撤出溶栓微导管。若血管粥样硬化狭窄严重再闭塞可能性大，病变处可采取支架血管成形或球囊血管成形术，或病变血管不适合支架成形和球囊成形术，可留置微导管（肝素化生理盐水持续灌洗），密切观察病人的临床症状和体征，必要时复查血管造影甚至再次灌注溶栓药物。对照组和治疗组均给予甘露醇防治脑水肿、扩容、清除自由基以及预防血栓形成的常规药物治疗。
治疗结果根据对照组和治疗组治疗结束后CTA或DSA结果显示，急性脑梗死超早期静脉溶栓血管再通率为30%，动脉溶栓介入治疗血管再通率70%。急性脑梗死超早期动脉介入溶栓治疗血管再通率明显优于静脉溶栓治疗。
讨论随着我国人口老龄化速度的加快，脑血管病的发病率呈逐年上升的趋势，其中脑梗死是最常见的脑血管病，其治疗也在不断的探索和改进中，传统治疗的效果并不理想，许多患者遗留有明显的后遗症甚至致残、死亡。动脉内介入溶栓较传统治疗具有明显的优势。首先可以直接发现闭塞的血管，评价侧支循环的的状况，其次在血栓部位直接给药，降低溶栓药物的用量，减少因溶栓药物引起的继发性出血，再次可以直接机械溶栓，使血栓破裂，最主要的是闭塞血管再通率高，并可同期实施血管成形术，减除血管狭窄，减少再闭塞或复发。因CPI介入溶栓的血管再通率提高、溶栓药物的用量少，可显著降低脑梗死的致残率和死亡率，同期进行血管成形术可有效预防缺血性脑血管病的复发。
脑梗死超早期溶栓治疗是目前降低致残率及死亡率的有效治疗方法，动脉和静脉联合溶栓、溶栓治疗联合动脉成形或支架置入术、动脉留置导管治疗为急性脑梗死开辟了新的治疗前景。