李恬婕
昆明医科大学第一附属医院器官移植中心云南昆明650001
摘要：目的：观察肾移植术后肺部感染患者的护理质量，总结护理经验。方法：2015年2月至2018年2月，本院开展肾移植手术360例，出现感染100例，给予吸氧与气道管理，加强内环境管理，密切监测患者血压、代谢、血电解质、炎症等指标，进行对症管理，严格控制输液，加强营养管理，安排专科饮食，纠正营养不良、低蛋白血症，预防便秘，合理应用静脉营养支持，必要时补充辅助制剂，康复期做好肺功能康复训练。结果临床表现低热45例，高热25例，胸闷气促10例，咳嗽10例，胸痛5例，呼吸音减低5例；100例患者，其中死亡15例，死亡者为重症肺炎患者。结论肾移植术后肺部感染表现不典型，死亡率较高，需做好病情监护，重视实验室指标检测，强化血压、代谢、血电解质、炎症管理。
关键词：肾移植；术后；肺部感染；护理
前言
肾移植手术是终末期肾脏疾病患者常用的治疗方案，主要是指将健康人的肾脏通过手术移植给肾脏有严重疾病并且肾功能丧失的患者。若肾脏疾病患者左肾和右肾均受损严重且功能完全丧失，便需要及时进行肾移植手术治疗，才能维持正常的生理代谢，否则很可能死亡。但是肾移植术后肺部并发症的发生风险较高，也会对患者的生命安全造成严重的威胁。鉴于此，笔者重点探讨肾移植术后肺部并发症患者的临床特征及其防治方法，以及能够为肾移植术后肺部并发症的防治提供参考，改善接受肾移植手术患者的预后情况，详情报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组100例患者，其中男60例、女40例，年龄27至75岁。肺部感染发生时间在术后28日～3年不等，其中6个月内发生者64例，1个月内感染2例。影像学检查：弥漫性玻璃样病变87例，肺纹理增强56例，斑片状高密度影55例，肺实质病变43例。病原学检查：阳性73例，其中细菌感56例、其它18例。
1.2肺部感染诊断
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：①社区发病。②肺部相关临床表现：新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；外周血白细胞＞10×109/L或＜×109/L，伴或不伴核左移。③肺部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合①、③及②中任何１项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等候，可建立临床诊断。
1.3方法
1.3.1治疗护理
（1）吸氧与气道管理：未安排吸氧12例，鼻导管以及面罩吸氧88例。①基本护理：给予相应的治疗护理，鼻导管、面罩吸氧做好面罩的密封性检查，严格遵守无菌原则，做好鼻部管理，药物滴鼻，所有患者都落实口腔护理，每日全面口腔护理2次，通过特级护理、落实洗手制度、呼吸道隔离，预防交叉感染。②物理排痰：加强物理排痰的管理，特别是卧床时间较久、痰液较多者，抬高床头，以利于膈肌下降，扩大胸腔容积，翻身拍背，缓解腰背痛，选择合适的手法排痰，首选叩击法，包括交替拍背法、肘部排痰法，1日3次，若无禁忌症，可指导进行咳痰运动，以利于痰液咳出，包括爆发性咳嗽、分段咳嗽等，待病情好转，部分患者配合浅部吸痰法吸痰。（2）内环境管理：密切监测患者血压、代谢、血电解质、炎症等指标，采样送检，预防代谢性酸中毒、高钾血症等血症，遵医嘱做好治疗，规范输液，控制血糖、血pH、水电解质。根据中心静脉压调整输液速度，逐步恢复安全的血容量，预防水电解质酸碱失衡，做好尿量的检测，肾移植患者肾功能明显不足，加之感染影响，容易出现免疫排斥反应，出现多尿，需严密监测水电解质、出入量，若尿中电解质离子、氯化物浓度出现异常，需通报医师，严格遵医嘱输液，调整输液的策略，若指标、体征正常，可采用全尿量补入，对于出现少尿者，容易出现心功能不良，需做好心功能的检测。
1.3.2营养与康复
营养管理：采用专科饮食，以低嘌呤、高质量蛋白饮食为主，根据尿液、血液生化指标调整营养支持的策略，纠正营养不良、低蛋白血症，预防便秘，多食水果蔬菜。不足部分采用静脉营养支持，必要时补充辅助制剂，输注白蛋白等药物，停用或减量应用免疫抑制剂。
1.3.3肺功能康复
进入康复期，需做好肺部功能康复，推荐采用腹式呼吸（膈式－腹式呼吸、缩唇－腹式呼吸），可配合呼吸训练器训练，循序渐进。2结果临床表现为：低热45例，高热25例，胸闷气促10例，咳嗽10例（无痰7例、有痰2例、痰中带血1例），胸痛10例，呼吸音减低5例。100例患者，其中死亡15例，死亡者为重症肺炎患者。
2.讨论
终末期肾病患者肾移植手术治疗后往往需要接受长时间的透析治疗和免疫诱导治疗，以防止排斥反应的发生，提高临床治疗效果。因此在治疗后往往需要留置多种导管，导致患者术后并发肺部感染的概率增加。
肾移植术后肺部感染病情复杂、疾病进展快，如不及时、有效控制病情则可进一步发展导致死亡。给予足量、联合抗感染治疗策略在临床中疗效明显。肾功能好转，无恶化的机理可能与肺部感染的好转、免疫制剂的停用有关。当然也要警惕治疗过程中出现的白细胞减少、血小板减少，特别是白细胞减少后继发感染的风险明显增加。其下降的原因可能是由于严重感染、药物不良反应。在临床观察中发现，患者在白细胞、血小板下降的同时，特别是白细胞明显下降时，肺部病情往往进展或吸收减缓，或并发曲霉菌感染；在血细胞恢复同时，患者肺部病灶、精神状态均较前逐步好转。本研究发现，白细胞、血小板下降患者平均住院日较正常患者延长8—10d，提示血细胞、血小板的变化与患者的预后存在紧密联系。肾移植术后患者免疫受到抑制，肺部感染后停用或减少免疫抑制剂对于疾病控制是有利的。同时给予丙种球蛋白冲击治疗，可提高免疫力、控制肺部感染。激素治疗可以替代免疫抑制剂起到免疫抑制作用，防止排斥反应，亦可缓解肺部病灶炎性渗出，对于控制发热、疾病急性炎性反应、降低毛细血管通透性、治疗肺间质纤维化有效。也要注意到大剂量激素所带来的不良反应，如高血糖、高血压、精神亢奋、继发真菌感染等。
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