（桓台县人民医院，山东桓台，256400）
【摘要】目的：探讨宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤的临床效果及安全性。方法：2011年9月至2017年5月，桓台县人民医院对104例子宫黏膜下肌瘤行宫腔镜电切术。其中0型40例，I型52例，Ⅱ型12例。术中超声全程监护。术后连续随访。结果：104例患者手术均顺利完成，无一例发生子宫穿孔。术后满意率96.15%，0型、I型术后满意率100%。30例有生育要求者，有15例已足月分娩。结论：宫腔镜电切术是治疗子宫黏膜下肌瘤的最佳方法。严格超声监测，严格选择手术适应证，遵守操作规范，是保障手术安全性和疗效的关键措施。
【关键词】子宫黏膜下肌瘤；宫腔镜电切术；超声
宫腔电切术是在宫腔镜直视下通过镜内电切环对子宫内良性病变进行手术治疗的微创外科技术。我院自2011年9月至2017年5月在超声监护下应用宫腔镜切除黏膜下子宫肌瘤104例，收到良好效果，现总结报道如下。
资料与方法
临床资料2011年9月至2017年5月我院收住黏膜下子宫肌瘤230例。选取其中要求保留子宫，对宫腔镜技术较为信任的患者，行宫腔镜下肌瘤切除术104例为研究对象。患者年龄24~55岁，平均39.5岁；患病时间1个月~72个月。其中月经量过多70例，月经期延长伴不规则阴道流血25例，无症状者9例；合并贫血70例，（占67.3%），其中轻度贫血28例，中度贫血30例，重度贫血12例。手术方式：单纯行宫腔镜肌瘤切除术95例，同时行部分子宫内膜切除术6例；行全部子宫内膜切除术3例。
子宫黏膜下肌瘤的分类以夏恩兰[1]《妇科内镜学》为标准。0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；I型：无蒂，向肌层扩展<50%;Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展≥50%。本组资料中，其中0型40例，I型52例，Ⅱ型12例。
手术适应证（1）有月经过多或异常出血症状。（2）子宫≤10周妊娠大小，宫腔＜12cm。（3）黏膜下或内突壁间肌瘤≤5cm。（4）黏膜下肌瘤瘤蒂的大小，限于5cm以内。（5）子宫无癌变。脱垂于阴道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。
方法
术前准备及手术器械术前实验室检查同常规开腹手术，尤其注意患者有无血糖升高，盆腔超声检查以了解子宫的大小、形态、位置、肌瘤的大小、位置以及肌瘤与子宫浆膜层的距离。术前纠正贫血，使血红蛋白达到80g/L以上。手术前夜置宫颈扩张棒或术前3小时阴道放置米索前列醇400?g以松弛宫颈。术晨灌肠一次。手术器械采用日本Olympus公司生产的被动式连续灌注宫腔电切镜。以0.9%氯化钠溶液作为膨宫液，膨宫压力100~120mmHg，膨宫液流量200~250ml/min，设置切割电极功率80~100W，凝固功率50~60W。全程超声监护。采用静脉全麻，持续硬膜外或腰硬联合麻醉。
手术操作能清晰可见瘤蒂者，在明确瘤蒂部位时将电切环送至瘤蒂根部，切断瘤蒂，将肌瘤取出；瘤蒂不易显露者，可先用电切环沿瘤体切出一个半环形沟槽，再用卵圆钳钳夹旋拧取出瘤体，不易夹出者可直接将瘤体切成碎片取出；肌瘤在黏膜下层及浅肌层呈重叠状分布者，于肌瘤中部先用电切环垂直入刀，再剥开切口两侧内膜，显露肌瘤体，将电切环深入，需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，以便准确、全部切除。有生育要求或年轻患者最大限度地保留子宫内膜组织。无生育要求者，为减少月经量，据年龄、病情同时行部分或全部子宫内膜切除术。所切组织全部送病理。
疗效判定标准满意：术后月经量正常或减少，周期规律，痛经消失或明显减轻；同时行子宫内膜切除者，术后无月经或月经量明显减少；剩余肌瘤不再增长或缩小，血红蛋白恢复正常。不满意：月经量增多至术前水平，出现不规则阴道流血，剩余肌瘤增长而行2次宫腔镜手术或开腹行子宫全切术。
术后随访对全部手术患者规定术后1、3、6、12个月来诊，以后每半年来院复查随访1次，了解其月经、痛经情况及剩余肌瘤转归。有生育要求的患者，常规于术后4~8周行宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。
结果
手术情况本组104例黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。切除标本重5~105g，平均55g。手术时间15~45min，平均30min。所有0型、I型子宫黏膜下肌瘤均一次切净；Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤8例1次切净，4例未1次切净。术中出血量10~400ml。术后住院时间3~5d，平均4d。
切除标本病理类型82例为子宫黏膜下肌瘤，10例为子宫腺肌瘤，12例为宫腔息肉。
随访情况术后随访最短3个月，最长3年。0型、I型子宫黏膜下肌瘤满意率达100%，Ⅱ型中有4例未能1次切净，2例因反复月经量过多、1例术后随访肌瘤继续增长而行子宫切除术。宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤术后满意率96.15%，0型、I型术后满意率100%。30例有生育要求者，有15例已足月分娩。10例行剖宫产娩出活婴，5例阴道自然分娩。无胎盘植入。
讨论
宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤的评价宫腔镜手术是治疗黏膜下子宫肌瘤的首选方式。宫腔镜手术具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快等优点，使本来不能耐受开腹手术和不愿切除子宫并患有经量过多或宫内良性病变的妇女获得治愈疾病，保留生育功能，恢复健康的机会，免去了开腹手术弊端。因此，黏膜下子宫肌瘤的宫腔镜手术治疗近年来发展较快，许多研究都肯定了宫腔镜手术对黏膜下子宫肌瘤的疗效[2]，本组患者术后恢复良好，104例均为肌瘤一次性切除，术后随访月经改善，贫血纠正，肌瘤无复发或再生。本组患者术后满意率96.15%。
宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤的安全性手术中采用超声全程监护是必须的，超声能清楚地显示肌瘤组织影像、减少瘤体遗漏，能有效地监测宫腔电切的手术进程和子宫壁的厚度[3],防止切除过度造成子宫穿孔。尤其对I型、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者，选择富有经验的超声医生对手术的安全性是有力的保障。严格地选择手术适应证，熟练的手术技巧，与超声医生密切配合是手术成功的关键。尤其在选择Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤时，重点了解肌瘤边缘与子宫浆膜面的距离，要严格控制≥5mm方可考虑手术。肌壁间肌瘤手术中适时静脉应用缩宫素，使肌壁间肌瘤不断随子宫收缩被挤向宫腔，有利于手术操作和肌瘤的全部切除，同时增加手术的安全性。
参考文献
[1]夏恩兰.妇科内镜学。[M].北京：人民卫生出版社，2001:142-143.
[2]黄晓武，夏恩兰，马宁等.II型粘膜下肌瘤宫腔镜电切术后创面愈合规律的研究[C].//中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集.2012:75-76.
[3]江孝华.腹腔镜与宫腔镜实行子宫粘膜下大肌瘤切除术的疗效比较[J].浙江创伤外科，2016,21(5):889-891.