武警新疆总队医院新疆乌鲁木齐830091
【摘要】目的14g讨医院感染多重耐药铜绿假单胞茵的耐药性及耐药表型。方法：对本院2013年l0月至2014年1O月临床检出菌，用天地人200B系统鉴定及药敏分析，并用三维法对分离的铜绿假单胞菌进行AmpC酶检测，同时用双纸片法进行超广谱p一内酰胺酶（ESBLs）检测。结果：共检出铜绿假单胞菌64株，其中检出AmpC阳性菌株18株，产酶率为28．13；产ESBLs茵株16株，产酶率为25．OO；产AmpC+ESBLs茵株8株，产酶率为12．5O。在14种抗生素中，耐药率最低的是亚胺培南。结论：住院病人免疫力低下的患者是铜绿假单胞茵的易感人群。亚胺培南是治疗感染多重耐药铜绿假单胞菌的有效药物。
【关键词】铜绿假单胞茵；耐抗药性
铜绿假单胞菌（pseudomonasaeruginosa，PA）属于条件致病菌，广泛分布于自然界中，少量定植于人体消化道、呼吸道及会阴等部位。近年来，医院感染中多重耐药PA感染日益增多，其产AmpC酶和超广谱p一内酰胺酶（ESBLs）是PA对B一内酰胺类抗在临床实践中发现，躯体疾病伴发心理障碍或由心理障碍而引发躯体疾病的发病率呈逐年增高趋势。本研究表明盆底痉挛综合征患者的焦虑抑郁评分明显高于对照组，且大多数患者达到轻中度焦虑抑郁的评分，提示心理因素亦是盆底痉挛综合征的发病原因之一，抗焦虑抑郁治疗可减轻患者症状，改善生活质量。
1材料与方法
1．1菌株来源本院2013年l0月至20lO年l0月从住院患者的分泌物、血液、脓液、尿液、痰、咽拭子、腹水、胃液、引流液等1269份临床标本中分离所得64株PA。标准菌株：大肠埃希菌（ATCC25922、ATCC35218）购自卫生部临床检验中心。
1．2检测方法
1．2．1菌株鉴定与药敏标本分离按常规操作规程纯分离后，细菌鉴定和药物敏感实验采用天地人200B系统。M—H琼脂购自杭州天和微生物有限公司。头孢噻肟（CTX30~g），头孢噻肟／棒酸（CTXI30ug／10gg），头孢他啶（CAZ30／xg），头孢他啶／棒酸（CAZL30>g／1Og），头孢西丁药敏纸片购自英国Oxoid公司。
1．2．2三维法AmpC酶检测』。酶粗提物的制备：挑选过夜培养的数个受试菌菌落，加入1mL生理盐水反复冻融5次（一20℃冰箱），漩涡混匀，4℃，12000r／min离心1h，取上清。AmpC酶检测：将0．5麦氏单位标准大肠埃希菌（ATCC25922）的菌悬液密涂于MH琼脂平m，取一3Og头孢西丁（FOX）纸片置于平皿中心，用无菌刀片在离纸片边缘5mm处放射性地由里向外切割一道狭缝，用微量加样器取8OL的酶粗提物由里向外加入狭缝内，避免酶液溢出狭缝，MH平板37℃恒温箱孵育过夜。狭缝与抑菌环交界处出现扩大的长菌区域，视为三维试验阳性，即AmpC酶试验阳性。
1．2．3ESBIS的确证试验采用cIsI推荐的双纸片确证试验，用药敏纸片分配器同时贴上头孢噻肟、头孢他啶、头孢他啶／克拉维和头孢噻肟／克拉维酸。结果判读依照美国临床实验室标准化研究所cISI（原美国国家临床实验室标准化委员会NCClS）标准进行。以大肠埃希菌ATCC25922为质控株跟随试验。
1．3统计学处理计数资料的比较采用X检验。
2结果
2．1检出结果1269份标本进行需氧培养，检出PA64株，检出率5．04，共检出耐药PA42株，其中产AmpC酶菌l8株，产酶率为28．13；检出产ESBLs菌株16株，产酶率为25．OO％；同时产AmpC酶和ESBIs菌株8株，产酶率为12．50。其中从386份分泌物标本中检出42株，检出率为1O．88；从349份脓液标本中检出1O株，检出率为2．86；从251份大便标本中检出7株，检出率为2．79；从180份尿标本中检出3株，检出率为1．67；从其它标本中检出2株，占1．94。以妇科病房检出率最高（P<0．05）。
2．2耐药情况14种抗生素对PA的耐药率显示：耐药率最低的是亚胺培南，其次为左旋氧氟沙星和环丙沙星，与其他抗生素比较有显著性差异（P<O．01）；氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松
和头孢噻肟的耐药率显著高于其他抗生素的耐药率（P<0．01）。[1]见表2。
3讨论
第3代头孢类抗生素如头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶等具有抗菌谱广、毒性低和耐酶等特点，是目前常用抗生素之一。在临床上的广泛应用，导致对这类抗生素耐药的细菌不断增多，这种对第3代头孢类抗生素耐药的主要原因是细菌产生由染色体或质粒传播的头孢菌素酶一AmpC酶及ESBIS。PA具有多药耐药性，耐药机制复杂。近年来的研究表明，主要与细菌外膜蛋白的低渗透性、生物膜的形成、多耐药泵出系统及ESBIs的产生等因素有关]。住院病人由于免疫力下降或居住环境的改变，容易感染该菌。[2]本院病房1269份临床标本中医学临床研究共分离出64株PA，占全院感染患者的5．04％，与刘兰等报道的5．35的检出率相近。而且10．88的菌株都是从分泌物标本中分离出来。由此说明，女性住院病人是PA的易感人群，且以接触性感染为主。这除了与患者的性别特征与所患疾病及免疫力下降有关外，可能与病房空气流通差、可能存在空气感染、接触性的交叉感染等外源性的细菌感染或与医疗措施的应用不科学或不正确有关。PA对14种抗菌药物的药敏结果显示，不论单产ESBLs、AmpC酶还是同时产ESBLs和AmpC酶的PA对前ESBLs代头孢菌素、青霉素类、黄胺类及单环内酰胺类抗菌药物均高度耐药，耐药率从80～100；但对碳青霉烯类的亚胺培南有较高的敏感性，耐药率为0～4．00，对阿米卡星和左氧氟沙星亦有一定的敏感性，耐药率为15．00．0％～60．0。哌拉西林／他唑巴坦抑制剂复合抗生素对产ESBLs菌株有较高的敏感性，但对产AmpC酶菌株的耐药率较高，这与文献报道的较敏感有所不同[3]。本结果显示产酶菌株的耐药率明显高于非产酶菌株。亚胺培南对产ESBLs和AmpC酶的PA具有很强的抗菌活性，可作为治疗PA引起感染的首选药物，其次是喹诺酮类药物，尽管亚胺培南是ArnpC酶的强诱导剂，但它能在诱导产生足量的AmpC酶之前快速地杀死细菌。本次检出的64株PA中，产耐药酶PA42株，产酶率为65．63。产酶率较高的原因不仅由于产酶菌株在医院可通过手、各种器械检查、吸痰操作等各种途径传播，而且可通过耐药质粒在细菌间传播；另外，也与滥用抗生素，特别是第3代头孢菌素关系较大，解决细菌耐药问题最重要的措施仍是合理使用抗生素。本文有16株PA的ESBLs表型筛选阳性，但究竟为哪一种类型的ESBLs，还需要设计特异性的引物，扩增特异性基因才能确定。AmpC酶是由染色体编码的头孢菌素酶，AmpC酶由ampC基因编码产生，在AmpC酶蛋白合成过程中，有ampR、ampD、ampE、ampG调节基因参与调控，AmpC酶蛋白合成受到ampD的负性调控，am—pR基因编码的AmpR蛋白具有激活和抑制两种作用，控制ampC基因的表达，PA持续高产AmpC酶与调节基因的突变有关。但PA调节基因的突变是如何影响到AmpC酶产生，必须设计引物扩增特异性调节基因，然后对调节基因克隆测序才能最终确定。
参考文献：
[1]文细毛，任南，吴安华，等.864例次耐亚胺培南铜绿假单胞菌医院感染特征分析[J].中华医院感染学杂志，2014，第16期：2416-2418.
[2]孙景勇，倪语星，汪复，等.2007年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2013，03期：192-195.
[3]褚海青，李惠萍，何国钧.铜绿假单胞菌的耐药机制[J].中国感染与化疗杂志，2003，01期：54-57.