（威海市中心医院神经外科山东威海264400）
【摘要】目的：探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血后导致急性脑积水的相关危险因素。方法：通过回顾分析73例动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者的临床资料，并根据aSAH后是否发生脑积水分为急性脑积水组（11例）和非脑积水组（62例），依据查阅相关文献所提及的危险因素和所收集病例的临床特点，对比分析两组患者在年龄、性别、发病后Hunt-Hess分级、脑室积血、动脉瘤位置等危险因素的差异性，对具有统计学意义的因素用Logistic回归分析方法进一步确定。结果：急性脑积水组和非脑积水组在年龄、发病后Hunt-Hess分级、脑室积血、动脉瘤位置等方面具有显著性差异，在性别因素方面无差异。结论：aSAH发生后，患者动脉瘤位置、发病后Hunt-Hess分级、年龄、脑室积血等因素为发生急性脑积水的高危因素。具有上述危险因素的患者，应密切观察病情变化情况，做到早诊断、早治疗，改善预后。
【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；急性脑积水；危险因素
【中图分类号】R651.1+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）25-0151-03
Riskfactorsofacutehydrocephalusaboutsubarachnoidhemorrhage
LiuDagang,WangYing.WeihaiCenterHospitalNeurosurgery264400,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheriskfactorsofacutehydrocephalusaftersubarachnoidhemorrhage.MethodsThroughretrospectiveanalysisof73casesofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage(aSAH)clinicaldata,andaccordingtowhetheraSAHpatientshappenhydrocephaluspidedintoacutehydrocephalusgroup(11cases)andnon-hydrocephalusgroup(62cases),accordingtotheclinicalcharacteristics,riskfactorsofliteraturementionedandcollectedcasesandcomparethedifferencesbetweenthetwogroupsinage,gender,Hunt-Hessgrade,ventricularhemorrhage,aneurysmlocation.AndthestatisticalsignificancefactorsLogisticregressionanalysiswasusedtofurtherdetermine.ResultsThereweresignificantdifferencesinage,Hunt-Hessgrade,ventricularhemorrhage,aneurysmlocationbetweenacutehydrocephalusgroupandnonhydrocephalusgroup,butnodifferenceingender.ConclusionTheoccurrenceofaSAH,thelocationofaneurysm,Hunt-Hessgrade,age,andtheventricularhemorrhagewerethehighriskfactorsfortheoccurrenceofacutehydrocephalus.Patientswiththeaboveriskfactors,shouldcloselyobservethechangesinthecondition,earlydiagnosis,earlytreatmenttoimprovetheprognosis.
【Keywords】Aneurysm,subarachnoidhemorrhage;Acutehydrocephalus;Riskfactors
颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血最为常见的因素，约占自发性蛛网膜下腔出血的85%[1]。目前普遍认为aSAH后脑积水的发生是由于基底池、小脑幕周围池、四脑室出口等脑脊液循环受阻以及红细胞及纤维碎片引起蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍，导致脑室系统异常扩张、脑实质减少所引发一系列临床综合症。所谓急性脑积水是指在aSAH后3天之内即发生的脑积水[2]。急性脑积水可导致急剧加重的神经功能损伤，严重者可发生脑疝而导致病情恶化甚至死亡。充分认识aSAH后急性脑积水的临床特点及危险因素，及时进行处置干预，能够有效挽救患者生命，改善患者预后。
1.临床资料
现将威海市中心医院神经外科2011年10月—2015年10月的11例aSAH后急性脑积水患者的临床特点与同期62例aSAH后非脑积水患者进行危险因素的对比分析。通过单因素对比两组患者在年龄、性别、发病后Hunt-Hess分级、脑室积血、动脉瘤位置等方面是否存在差异性筛选急性脑积水危险因素，对存在差异的因素再用Logistic回归分析的方法进行确定，以分析讨论aSAH后急性脑积水的相关危险因素及发生机制。
1.1研究对象
符合我国第四次脑血管病会议发布的自发性蛛网膜下腔出血的诊断标准[3]，发病后在3天之内行头颅CT检查确诊为自发性蛛网膜下腔出血；CT脑血管重建或数字减影全脑血管造影检查证实存在颅内动脉瘤。以Hunt-Hess分级标准进行临床分级评定[4]。排除出血前即存在脑积水病史的病例，出血后3天内完善头颅CT检查，采用直读法及双尾指数法筛选，即超过同年龄段双尾指数上限作为脑积水诊断标准[5]，还需结合临床表现，如患者格拉斯哥评分持续减少、呕吐加剧等。
1.2研究方法
根据患者蛛网膜下腔出血后头颅CT检查是否合并急性脑积水分为脑积水组（A组）和非脑积水组(B组)。依据文献报道及所收集病例的特点，aSAH后并发急性脑积水是受多因素影响的[6]，本研究在年龄、性别、发病后Hunt-Hess分级、脑室积血、动脉瘤位置等5项危险因素进行对比分析，比较两组间的危险因素有无统计学意义。对存在差异的因素再行Logistic多因素分析进行认定。把有无急性脑积水的发生设为因变量，危险因素设定为自变量来建立logistic模型。从而判断急性脑积水发生的主要风险因素，分析其发生的病理生理机制。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0软件，根据数据性质行卡方检验或t检验；多因素采用Logistic回归分析加以确定，以P<0.05具有统计学意义。
2.结果
2.1动脉瘤性SAH并发急性脑积水可能的危险因素
据表2.1统计分析所示动脉瘤性SAH后急性脑积水组在年龄、H-H分级、脑室内出血、动脉瘤位置等方面P值小于0.05，与非脑积水组存在显著性差异，但性别的P值大于0.05，无明显差异。据表2.2统计分析示回归系数均大于0，都属于危险因素。故年龄、入院时Hunt-Hess分级、脑室内积血、动脉瘤的位置都是SAH后急性脑积水发生的重要影响因素。
3.讨论
相关研究表明，aSAH后急性脑积水的形成受多方面因素影响[7]，但是急性脑积水的具体发生发展机制仍未完全清楚，普遍观点认为是由于脑脊液产出增多、循环通路受阻、脑脊液流动力学改变及再吸收能力不足等造成。本研究就年龄、入院时Hunt-Hess分级、出血破入脑室、动脉瘤的位置等因素进行讨论，对发病机制进行分析。
（1）年龄：本研究表明年龄与aSAH后急性脑积水的发生呈现正相关联系。考虑与高龄者易出现脑萎缩及脑膜纤维化有关。高龄患者的蛛网膜下腔间隙较年轻者增宽，故积血较多且弥散，加之脑脊液吸收能力下降，故易导致急性脑积水的发生。（2）发病后Hunt-Hess分级：Hunt-Hess分级主要反映患者意识状态及神经功能完整程度，受患者身体条件、耐受能力、出血量、出血部位等多项因素影响。诸多研究表明，患者入院时Hunt-Hess分级水平与aSAH后急性脑积水具有密切联系，Ⅲ级以上是急性脑积水发生的重要影响因素[8]。有研究表明，血液进入蛛网膜下腔早期能够刺激脉络丛加快分泌脑脊液[9]，同时下腔积血及其分解碎片覆盖于蛛网膜颗粒，阻挡了脑脊液的重吸收，从而促进了急性脑积水的发生。此外，Hunt-Hess分级高者往往伴随蛛网膜下腔积血多及脑水肿的程度重，使得脑室及颅底脑池受挤压变形明显，使得脑脊液的循环通路及动力学均发生改变而导致急性脑积水。（3）出血破入脑室：脑室内积血能够直接导致室间孔、中脑导水管、四脑室及侧孔、正中孔、基底池等脑脊液循环通路中的重要节点闭塞，使脑室系统及蛛网膜下腔的脑脊液动态循环中断，引起急性脑积水[10]。此外，Bailes等[11]发现aSAH早期脑室内积血及黏稠度高的脑脊液能够阻塞脑室系统，导致脑脊液的流动阻力和脑室压力均显著升高，增加的压力主要集中在脑室内，从而引起侧脑室的急剧扩张，引起急性脑积水。（4）动脉瘤的位置：动脉瘤的位置与急性脑积水的发生具有相关性，Jartti等[12]曾报道在发急性脑积水的患者中后循环动脉瘤例数最多，考虑与后循环动脉瘤位置毗邻关系有关，当脑脊液循环至四脑室后，再由正中孔或侧孔流入小脑延髓池到达脑干周围脑池，通过脑池及蛛网膜下腔循环至蛛网膜颗粒，进行重吸收汇入静脉窦。另有一部分脑脊液在流经脊髓和小脑的蛛网膜下腔时，被其表面的微血管吸收。在各个脑池中，脚间池为枢纽池，是脑脊液在脑池循环过程中的必经通道，而后循环动脉瘤破裂出血易侵入脚间池，使脑脊液循环中断发生积水[13]。此外，由于后循环动脉瘤距离四脑室及中脑导水管较近，其破裂出血后易突破至四脑室，导致中脑导水管及四脑室侧孔堵塞，脑脊液循环障碍，最终导致急性脑积水的发生。
由此可见，具有上述危险因素的aSAH患者，在发病早期更需要监测脑室系统变化情况，注意急性脑积水的发生及演变情况，及时给予有效的治疗措施，能够大大改善患者的预后。
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