纪长军吴凤祥石梁（齐齐哈尔市富裕精神病人疗养院黑龙江齐齐哈尔161232）
【中图分类号】R749.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0160-02
【摘要】目的探讨人格障碍的诊断和治疗方法。方法根据其临床表现，问诊和体检及辅助检查结果进行诊断，采取心理治疗、药物治疗和精神外科治疗等治疗措施。
【关键词】人格障碍诊断治疗
人格障碍是指人格特征明显地偏离正常，使患者形成了一贯性的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)，明显影响了患者的社会与职业功能，造成社会适应不良，患者为此感到痛苦，并已具有临床意义。
【问诊要点】
应结合患者自述以及亲友提供的情况，内容涉及人际关系、生活习惯、心境情绪、价值取向等各个方面，如：
1.是否容易与他人建立良好关系并能维持长久的友谊。
2.如何安排日常生活，喜欢交往还是倾向独处，有何兴趣爱好。
3.平时情绪状态如何，稳定还是易变，是否易受环境影响，外露还是内敛。
4.宗教信仰、道德标准、对人对事态度如何。
5.是否自信，是否易受伤害。
6.是否易与人吵架、行为带有冲动性。
7.是否关心或过分依赖他人。
【体检要点】
1.常规体格检查。
2.神经系统有无异常体征。
3.有无提示过去暴力冲动、自伤自杀行为的体征，如瘢痕和其他损伤。
【精神检查要点】
了解患者是否存在幻觉妄想，是否存在心境异常如高涨、易激惹或悲观、绝望等，有无消极自杀倾向等，有无智能、记忆等方面的改变，自知力如何。
【辅助检查】
1.脑电图(EEG)、头颅CT、MRI是否正常，必要时应进行性器官特殊检查。
2.人格测验如EPQ和MMPI。应注意的是，全面的病史采集和详细精神检查才是准确评价人格的基础，量表只能起到辅助诊断作用。
【诊断要点】
1.人格障碍的一般诊断
(1)病史患者通常从童年或青少年时期开始，逐渐形成持久的异常行为模式，长期持续发展至成年或终生，仅少数患者成年后可能在程度上有所改善。
(2)临床表现患者的行为模式表现为极端或明显偏离特定文化背景和一般认知方式，对社会环境适应不良，明显影响其社会功能与职业功能，常自感精神痛苦。
(3)辅助检查目前尚无特异性的生物学指标。心理测验也只能起到辅助诊断的作用，不能完全依赖之。
(4)符合CCMD-3诊断标准
症状标准个人的内心体验与行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛的、稳定的和长期的，并至少有下列1项：
(1)认知(感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式)的异常偏离；
(2)情感(范围、强度，及适切的情感唤起和反应)的异常偏离；
(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；
(4)人际关系的异常偏离。
严重标准这种特殊行为模式的异常偏离，使患者或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。
病程标准这种异常的偏离始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。
排除标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。要确定人格障碍的具体类型，除符合以上一般标准外，还应该符合相应类型人格障碍标准中至少3项症状指标。
2.人格障碍与人格改变的鉴别人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定、持久和明显的异常偏离，在儿童期或青春期即出现，延续到成年，并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病。相反，人格改变是继发的获得性异常，通常出现在成年期，在严重或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神障碍，或脑部疾病或损伤之后发生。
3.人格障碍的主要类型
(1)偏执性人格障碍以猜疑和偏执为特点。表现对周围的人或事物敏感多疑、不信任、不宽容、易记恨与抱有敌意，患者的想法很难以说理或事实来改变。
(2)分裂样人格障碍以观念、行为、外貌装饰的奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特点。其持久的行为模式，随着时间的推移，一般不会出现人格衰退，有别于精神分裂症。
(3)反社会性人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。其反社会行为常在青少年时期即有证据，既非幻觉妄想支配的结果，也不是在情感异常基础上的行为举止轻率，或易激惹而攻击他人等，可与精神分裂症和躁狂症鉴别；反社会性人格障碍患者出现犯罪行为，常具有冲动性特点，与那些经过深思熟虑、老谋深算的一般犯罪者有所区别。
(4)冲动性人格障碍以阵发性情感爆发，伴明显冲动性行为为特征。和癫痫等脑器质性精神障碍、精神分裂症或情感障碍患者的鉴别，可根据较明确的起病界限和原发疾病的特征性表现做出。
(5)表演性(癔症性)人格障碍以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。
(6)强迫性人格障碍以过分要求严格与完美无缺为特征。与强迫症不同的是，强迫性人格障碍患者并不将他们的症状视为需解决的问题，而是认为本应如此，是自我协调的，因而患者除了稍有担心外并无明显痛苦。
(7)焦虑性人格障碍是以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，倾向回避某些活动为特征。一般根据病史、体检、精神状况检查和相关实验室检查可与躯体疾病、药物、其他精神疾病所致或伴发的焦虑症状鉴别。
[病历记录要点]
1.详细描述患者的行为特征，如行为模式表现为极端或明显偏离特定文化背景和一般认知方式，对社会环境适应不良，明显影响其社会功能与职业功能，常自感精神痛苦。
2.重点记录患者的成长发育史，从童年或青少年时期开始，逐渐形成持久的异常行为模式。
3.人格测验的有关结果。
[门急诊处理]
尽管人格障碍很难矫正，但采用心理和药物等综合性手段有助于患者避免激烈人际冲突，更好地适应环境。
1.心理治疗一般的指导性和支持性心理治疗对大多数患者来说都是需要的。个别心理治疗旨在帮助患者认识人格缺陷、改变异常人格、树立自信、改善人际关系等。集体治疗通过集体活动控制和改善患者偏离行为，在反社会性人格障碍中较常用。
2.药物治疗药物不可能改变患者的人格结构，但可一定程度上缓解症状。有认知或知觉障碍和古怪行为者可使用抗精神病药物。处方：
利培酮片1mg×20，用法：0.5mg或1mg，每日1次，口服；或奋乃静片2mg×100，用法：2mg，每日2次，口服情感不稳者可使用心境稳定剂。处方：
碳酸锂片0.25g×100，用法：0.25g，每日2次，口服；或丙戊酸钠片0.2g×100g，用法：0.2g，每日2次，口服伴发抑郁者可使用抗抑郁药，尤其是SSRIs。处方：
氟西汀胶囊20mg×14，用法：20mg，每早1次，口服；或帕罗西汀片20mg×10，用法：20mg，每早1次，口服；或舍曲林片50mg×14，用法：50mg，每早1次，口服焦虑症状突出者可用苯二氮卓类药物处理，但应注意避免药物依赖。处方：
阿普唑仑片0.4mg×48，用法：0.4mg，每日2次或每晚1次，口服；或氯硝西泮片2mg×100，用法：2mg，每晚1次，口服。
3.有明显冲动行为的患者可收住院行精神外科治疗，但这类手术可能会导致不可逆性的脑局部损伤，应慎之又慎。
参考文献
[1]唐秋萍,江琛.人格障碍诊断与评估过程中存在的问题.《中国临床心理学杂志》2008年02期.
[2]戴云飞,肖泽萍,王振,张海音,陈珏,邹政,何燕玲,赵介城,张明园.人格障碍诊断问卷(SCID-Ⅱ)第2版的信度和效度[J].上海精神医学,2006年01期.