孔亚兰张庆宁祁睿张晓俊*
(南京医科大学第二附属医院江苏南京210011)
【中图分类号】:R473【文献标识码】A
【摘要】目的：探讨伴有泪小管阻塞的泪囊炎患者经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术联合泪小管置管术护理方法。方法：回顾性分析伴有泪小管阻塞的泪囊炎患者27例，经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合联合泪道内窥镜下激光泪道探通环形置管术，研究围手术期护理方法及其疗效。结果：27例眼均顺利完成手术，均未见手术并发症。所有患者术后均定期随访6个月，治愈25例，有效2例，无效0例。治愈率为92.59%有效率100%。结论：在鼻内镜下鼻腔泪囊吻合联合泪小管置管治疗泪囊炎合并泪小管阻塞中，做好心理护理及术前准备,术中密切配合,术后做好用药及眼部的观察及护理能够提高患者对手术的依从性及治疗效果，降低术后并发症的发生，是手术成功的重要保证。
【关键词】鼻腔泪囊吻合术；泪小管置管；泪小管阻塞；泪囊炎；护理；鼻内镜；泪道内窥镜；
慢性泪囊炎是临床常见的泪道疾病，很多患者曾有多次泪道冲洗，导致或本身合并的泪小管阻塞患者不在少数。我科自2011年1月至2013年7月收治了27例泪囊炎合并泪小管阻塞的患者，在经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术时，同时给予泪小管成形及环形置管术治疗泪小管阻塞，手术成功率高复发率低，避免了患者二次行泪小管置管的手术痛苦，远期疗效满意。经过精心的围手术期护理,取得了良好的治疗效果,现将其报道如下。
1资料与方法
选取自2011年1月-2013年7月收治27例泪囊炎合并泪小管阻塞患者，男性9例，女性18例，年龄24-67岁。左眼17例，右眼10例。其中24例为慢性泪囊炎，3例急性泪囊炎发作，其中1例术前1周曾行皮肤面脓肿切开引流。所有患者均为单眼发病，慢性泪囊炎术前泪道冲洗均发现有泪小管狭窄或阻塞，其中5例有下泪小管阻塞合并上泪小管狭窄。合并鼻中隔偏曲3例，合并鼻甲息肉样变1例。
2护理
2.1术前护理进行手术前的护理干预能够提高患者的临床治疗积极性，主要包括术前的心理护理、基础护理以及术前准备【1】。（1）心理护理:泪道阻塞患者因病程长,反复治疗效果不佳及经济原因等,既担心手术效果不理想,又担心术后面部留下疤痕,从而产生烦躁、焦虑等心理。为此向患者详细讲解有关泪道疾病的知识及手术的先进性、优越性及手术的疗效,同时介绍手术成功的病例，消除烦躁、焦虑心理,增强信心并积极配合。(2)基础护理:了解患者的一般健康状况及眼部情况,如有无高血压、心脏病、糖尿病等,目前控制情况,眼部有无其他疾患,必要时需治愈后方可进行置管治疗。（3）术前准备:入院第一天查三大常规、血生化、血常规、凝血常规、X线胸片、心电图检查必要查CT，抗生素眼液点眼。急性泪囊炎患者均给予细菌培养并全身使用敏感抗生素。鼻腔使用盐酸羟甲唑啉喷雾剂收缩鼻腔血管。术前使用鼻内窥镜检查，排除严重鼻中隔偏曲病例。术前剪鼻毛、禁食8小时禁水4小时。保持病室安静，观察患者睡眠，必要时给予安定。
2.2术中配合手术均于全麻下进行。取仰卧位，扩张上下泪小管，泪道内窥镜分别自上下泪点进入泪小管，直视下到达阻塞部位，给予泪道激光烧灼泪小管阻塞处，内窥镜指引下环钻清除阻塞物，鼻泪管下端由于需要开放骨孔，需要行鼻内镜下治疗，鼻内镜下以钩突为后界，用电钻磨除局部骨质，显露泪囊内壁，切开泪囊，向后翻转粘膜瓣覆盖骨缘处，经上下泪小管顺行置入福瑞达泪小管扩张管，下端打结并置于鼻腔。用庆大霉素、地塞米松冲洗泪道，确认吻合口通畅，双极电凝局部粘膜止血，美洛胶轻压造口处，膨胀海绵填塞鼻腔。
2.3术后处理（1）术后禁食水6小时后清淡饮食，平卧6小时后半卧位利于引流，冰敷局部6小时减少出血，减轻局部肿胀。(2)常规抗生素眼液点眼，指导患者正确点眼药水与滴鼻剂的方法，告知患者点眼前先挤压泪囊区排出分泌物，有利于药物的吸收【2】；应用足量敏感抗生素持续3天每日2次。（3）继续使用盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻1～2周2次/日,密切观察鼻腔出血情况。如有少量血性液体从鼻孔流出，则为手术过程中所致鼻黏膜损伤，无需特殊处理；如出血量较多、可双手捏鼻，立即报告医生，出血不止，给予明胶海绵填压鼻腔，可起到止血作用，本组未出现明显鼻出血症状。置管后3～5d患者常有轻微异物感,特别是当眼球转向鼻侧时感觉明显,无需处理。（4）术后24小时泪道冲洗。正确的泪道冲洗是泪道置管术的护理关键【3】，每日常规生理盐水泪道冲洗，至术后一周，嘱患者勿挤压泪囊区,以免将注入药挤出而影响治疗效果。48小时后取出鼻腔填塞物后隔日鼻内镜下换药，清除吻合口周围血痂及分泌物，一周后根据病情做适当泪道冲洗。(5)外地或老年病人给予生活上的照顾，耐心倾听患者的不适主诉，及时处理减轻患者痛苦，提高治疗效果，增加患者满意度。（6）出院指导告知患者出院后注意眼部卫生，如有眼部剧痛、感觉有异物等情况及时复诊；继续正确足量点眼药，避免剧烈打喷嚏、擤鼻等动作，防止硅胶管滑脱，一旦脱出随时就诊；遵医嘱出院后分别在第1第2周和第1个月到医院冲洗泪道，3～6个月拔管。
3疗效评定标准
1)治愈：溢泪、溢脓现象消失，泪道冲洗通畅；2)有效：轻度溢泪，无溢脓，冲洗泪道通而不畅或加压后通畅；3)无效：症状无缓解，溢泪，或伴有溢脓，冲洗泪道不通并且加压后仍不通。
4结果
27例眼均顺利完成手术，均未见手术并发症。所有患者术后均定期随访6个月，治愈25例，有效27例，无效0例。治愈率为92.59%。总有效率为100%。评价标准参照韩德民标准【4】。随访至今，未见一例复发。
表1患者术后状况（n=27）
5讨论
慢性泪囊炎合并泪小管阻塞在临床上并不少见，手术是治疗慢性泪囊炎的主要方法，主要术式有外路泪囊鼻腔吻合术、泪道激光成形术、泪道内窥镜下泪道成形置管术、经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术等。经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的开展具有面部无手术瘢痕，手术创伤小的优点。慢性泪囊炎合并有泪小管阻塞，患者常需二次行泪小管探通置管手术，鼻内镜下联合泪小管成形置管手术避免了患者二期手术的痛苦，27例眼均未见手术并发症。所有患者术后均定期随访6个月，治愈25例，有效2例，无效0例。治愈率92.59%有效率100%。由于手术前的心理护理、基础护理以及充分术前准备、术中配合、术后处理到位，尤其是护士对患者的关心耐心照料，加之出院后复诊泪道冲洗次数减少，使患者复诊次数减少，降低治疗费用等使病人依从性达到100%、满意度达到96%。由此可知，有效的护理配合能够提高临床治愈率、依从性及满意度。
综上所述，泪小管置管联合鼻内镜下鼻腔泪囊吻合治疗伴有泪小管阻塞的泪囊炎疗效确切，创伤小，恢复快，复发率低，适应症广泛，是治疗泪囊炎合并泪道阻塞的有效治疗方法。
参考文献
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[4]韩德民.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社,2001:154.