刘玉荣(塔河县塔南卫生所165207)
【摘要】目的讨论美国的公共卫生体系分析与借鉴。方法查阅文献资料并结合经验进行归纳总结。结论卫生与公共服务部对其只是政策性指导或要求，两者之间不是领导与被领导的关系，而是协作关系。
【关键词】美国公共卫生体系分析借鉴
美国的卫生行政实行垂直的三级管理制度，即联邦、州、地方三级。在国家层面，美国卫生与公共服务部是负责保证美国国民健康和提供医疗公共事业服务的联邦政府部门，联邦各州是自成体系的卫生部门。联邦政府中，卫生与公共服务部承担着公共卫生的主要职能，与其他联邦政府机构协调履行使命。卫生与公共服务部所属具有独立管理职能的12个部门以及中心、代表处，其中疾病控制与预防中心是负责疾病防治的主要部门。
各州卫生局是州卫生事业的主管机构，由州政府领导。卫生与公共服务部对其只是政策性指导或要求，两者之间不是领导与被领导的关系，而是协作关系。州卫生局不仅是行政机关，也是业务单位，有些州的卫生局还设有门诊部，完成部分医疗工作。其主要职责包括：出生、死亡、人口统计和疾病报告、疾病控制、环境卫生管理、公共卫生实验室服务、妇幼卫生和学校卫生、健康教育等。地方卫生机构的设置和形式各州不一。
1.美国的社区服务
美国的公共卫生服务体系由两部分组成，个人卫生服务部分和公共环境卫生服务部分。个人卫生服务的主要对象是个人。个人卫生服务包括保健、预防及疾病的早期检测、疾病的诊断及治疗、康复及防护等，其主要提供方式是社区卫生服务。社区卫生服务主要以门诊的卫生专业人员为主体，公共卫生护士也是重要的角色，服务于社区、家庭及学校等机构。公共环境卫生服务部分由联邦、州及地方政府三个层次组成，以便有效地为那些急需帮助的人们提供服务。公共卫生服务关心的重点是人群健康和环境卫生。在美国的公共卫生体系中，独立非营利性机构是个人健康服务体系的重要辅助部分，包括美国疾病协会、心脏病协会、安全理事会、红十字会等。
美国的社区卫生服务是多元经济体制下的产物，社区卫生服务遵从市场自由调节的原则。病人自由择医，而家庭医生与居民之间相对稳定的关系主要是建立在相互信任的基础上。此外，各种形式健康保险的规定确立了社区卫生服务存在和发展的空间，使各种经营形式的社区卫生服务组织较好地发挥了应有的功能。同时，以健康维持组织为代表的管理化工作不仅有利于社区卫生服务的发展，而且提高了社区卫生服务的计划性和系统性。强调管理的一体化，可以使生理与心理服务、医院服务与社区康复、急诊与长期护理有机地结合起来；管理化保健使社区卫生服务机构的抗风险能力得到加强，资源的使用效率得到提高，卫生服务质量改善效果明显，居民的满意度也得到提高；同时，管理化模式也使社区卫生服务系统性、组织性不强的状况得到了改善。
长期护理和家庭保健是美国社区卫生服务的特色之一。长期护理是在社区和家庭进行的医疗和生活照顾，主要对象是不需要在医院治疗的老年病人和残疾人。除专业护理项目外，医疗照顾制度不报销长期护理的费用，病人必须自己负担费用或购买专门的医疗保险。家庭保健主要由私人开业医生提供。每个家庭在医疗保险公司的建议下自由找一位他们信任的医生作为医药顾问，可以是一般开业医生、家庭医生，也可以是有一定专长的医生。
2.医疗保险
美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。主要特点是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营。在医疗保险市场上，卖方是指营利或非营利的医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费。
尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但它们并不占有主要的地位，其覆盖的人群范围也十分有限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农村居民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业医疗保险制度。美国的商业医疗保险组织分为非营利性和营利性两种，前者可以在税收上享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。蓝盾组织和蓝十字组织是美国最大的两家非营利性的民间医疗保险公司，分别承担门诊服务和住院服务的保险。医疗保险基金主要来源于参加者缴纳的保险费。蓝盾和蓝十字的保险基金可免缴2%的保险税。“蓝盾”按常规的医疗费用支付给医生，但有一个上限；“蓝十字”根据投保者的医疗情况向医院支付住院费用，但享有平均为14%的折扣待遇。一般情况下，投保人看病不再自己支付医疗费用。美国营利性的医疗保险公司目前承保了大约5400万人，主要通过费用分担的“共同保险”办法降低保险金的支出水平，但是这种情况下只能提供费用低廉的医疗服务。
3.美国的疾病预防控制中心
美国疾病预防控制中心是联邦政府卫生与人类服务部的13个主要运作机构之一，是联邦政府保护人民健康和安全并提供必需的健康服务的机构。美国疾病预防控制中心的任务是通过对疾病、伤害和残疾的预防和控制，增进健康并提高人们的生活质量。21世纪以来，疾病预防控制中心的主要目标是解决新旧公共卫生问题，针对新出现的传染病如SARS、流感大流行等，生物恐怖，飓风，人口老龄化，大众不良生活方式包括吸烟、营养不合理等问题，进行科学的预防和控制。
由于美国联邦制的特点，州政府卫生部门负责州卫生事务，与联邦政府疾病预防控制中心不存在上下级关系，只有当工作需要并提出要求时联邦政府才介入，因此三级公共卫生部门之间的管理较为松散，州及地方卫生局实际上是履行疾病控制职责的主体。州及地方卫生局不再专门设置疾病预防控制中心机构，卫生局承担了疾病控制工作的管理、执行和实施职能。
4.突发公共卫生事件的应对
当前，在全球各个国家突发公共卫生事件应急体系中，美国的突发事件预警与应急处理能力独领风骚。2003年，政治及经济风险咨询机构对世界各国处理严重疾病能力的分析报告显示，全球第1位是美国，而我国在亚洲国家排名中仅列第10位，居越南之后。美国一向注重突发事件的预防与管理等环节的发展建设，特别是在经历了“9?11”恐怖袭击和炭疽事件以后，美国政府加大了投入力度，使得应对突发公共卫生事件的能力大大加强。当SARS疫情在全球肆虐时，美国依靠其危机反应系统的高效运作，确保自己在SARS防卫战中掌握主动权，最终保持了SARS感染人数少、零死亡的记录。
美国传统的公共卫生体系是以“国家一州一地方”三级公共卫生部门为基本架构，三级部门之间的协作较为松散。“9?11”事件和炭疽袭击在美国产生了重大影响，对美国突发事件应急系统提出了严峻的考验，并因此深刻改变了传统的公共卫生系统。目前，美国这套仍处于不断建设和完善中的公共卫生突发事件应对系统，主要由以下三方面构成：疾病预防控制中心(联邦)疾病控制与预防系统，(地区/州)医院应急准备系统和(地方)城市医疗应急系统。这样的公共卫生突发事件应对系统包括了公共卫生、突发事件管理、执法、医疗服务和第一现场应对人员等在内的多维度、多领域的综合、联动、协作系统。
疾病预防控制中心应对突发公共卫生事件的主要职能在于制定全国性的疾病控制和预防战略、公共卫生监测和预警、突发事件应对、资源整合、公共卫生领域管理者和工作人员的培养。疾病预防控制中心是整个公共卫生突发事件应对系统的核心和协调中心。
(地区/州)医院应急准备系统是与疾病预防控制中心平行的部门，同属于美国卫生与公共服务部，旨在为所有人提供卫生保健服务。主要通过提高医院、门诊中心和其他卫生保健合作部门的应急能力，来发展区域应对公共卫生突发事件的能力。
(地方)城市医疗应急系统是地方层面应对公共卫生突发事件的运作系统。该系统通过地方的执法部门、消防部门、自然灾害处理部门、医院、公共卫生机构和其他“第一现场应对人员”之间的协作与互动，确保城市在公共卫生危机的最初48小时的有效应对，从而使得城市在全国应急资源被动员起来之前能以自身力量控制危机的事态。
参考文献
[1]于贞杰.公共卫生体系研究[D].山东大学,2007年.