沐贤友郭海平王俊岭（中国人民解放军第二五二医院心内科河北保定071000）
【中图分类号】R543.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0099-02
1病历摘要
患者，男，59岁，本地安新县农民，因胸闷、胸痛加重5天于2009年2月27日入院。住院前5天出现胸闷、胸痛等症状，劳累时易发作，心前区、胸骨后明显，约手掌大小面积，伴左肩部不适，严重时有大汗，每次持续约3-5分钟，休息时可缓解，做心电图有缺血性改变，含服硝酸酯类药物后症状可缓解。既往有头晕、测血压高，最高180/120mmHg，平时间断口服降压药及抗凝制剂，病情尚稳定。本次住院要求进行冠脉介入检查及治疗。入院查体：体温36.1℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压170/120mmHg，体重75kg，神志清楚，一般情况良好，心肺体检未发现异常体征，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。辅助检查：心电图为窦性心律T波改变，运动平板心电图可疑阳性，心脏彩超未发现异常，血常规检查正常。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛；高血压3级，极高危。入院后即给予扩冠、抗凝、降压等治疗，病情尚稳定，但活动时仍有胸部疼症状。2009年2月28日进行冠脉造影发现：前降支近中段狭窄85%，粗细不均，弥漫性改变，有钙化影，回旋支、右冠状动脉无狭窄，在前降支近中段置入3枚药物涂层支架，手术顺利，术后卧床24小时，次日发现术部皮肤大片瘀斑，术后第3天下地活动，第4天发现穿刺部位出现囊性肿块，轻度压疼，局部大片瘀斑，局部听到明显血管杂音，有搏动感，考虑是局部股动脉假性动脉瘤，继续卧床休息，局部加压包扎，按压无效，由于反复局部按压皮肤粘膜出水泡，疼痛加剧，但全身情况较好。术后第8天进行假性动脉瘤封堵治疗，病人进行导管室，局部消毒，心电监护，穿刺对侧股动脉，插入7F血管鞘，接好三通，插入7F指引导管导丝进入腹主动脉，右髂内动脉，直到右侧股动脉假性动脉瘤开口以上5-10cm处进行造影，采用不同体位，以右前斜加头位可明显观察到假性动脉瘤的入口及瘤体形状，能显示出造影剂向瘤腔内喷射现象。缓慢推送导管前进，使之接近瘤体入口处，进入导丝，前端进入瘤腔内，固定导丝，推送导管进入动脉瘤颈部，退出导丝，此时再推注造影剂时病人会感局部胀痛，此时能显示动脉瘤形状。在瘤体局部麻醉，将12号针经皮肤刺入瘤腔内，备5ml造影剂，透视下进行瘤腔内造影，观察动脉入口封堵情况，若造影剂不易入股动脉，说明封堵有效。将凝血酶稀释为1ml，缓慢注入瘤腔内，1分钟内即可使瘤腔内血液凝固，5分钟后撤出动脉颈部导管，在股动脉造影，观察瘤腔内有无造影剂进入，无造影剂进入即告手术成功，同时也可监听局部血管杂音，进一步确定手术效果。连续观察15分钟后再造影仍无造影剂分流即可放心结束手术。撤出导管，局部包扎，术后适当应用抗生素2天，24小时即可出院。
2讨论
医原性假性动脉瘤临床上非常多见，特别是介入治疗时须进行股动脉、肱动脉等径路穿刺，加上术后应用肝素和拔管方法不正确常导致穿刺部位出血、瘀斑和假性动脉瘤。这些局部并发症最难处理的是假性动脉瘤，一旦形成，处理起来会有一定的难度，通常大多采用局部按压，一般需要持续按压1-2小时才能奏效，有效的标准就是局部听不到杂音。但常有复发，反复几次重复按压，延长住院时间。反复长时间压迫也会造成局部皮肤粘膜破溃感染或病人不能耐受。外科手术切开结扎是不得已之举，这会给病人带来较大的心理和经济负担，应尽量避免手术。超声引导加凝血酶腔内注射也是个好方法，但有发生凝血酶外溢引起下肢动脉或脑血管栓塞的危险，一旦发生则小并发症变成大并发症，甚至造成生命危险，用此法必须十分小心，确保万无一失。导管封堵加凝血酶治疗假性动脉瘤具有可靠、安全、效率高等特点，导管作用一是封堵瘤腔防止注射凝血酶进入动脉腔，二是进行造影证实手术效果，具有可视性好、直观性强等特点，与外科手术相比更有其优越性，可为医原性假性动脉治疗提供一条新的选择方法。