孙大军
(四川省平昌县中医院四川平昌636400)
【摘要】目的：分析睾丸扭转的误诊原因，探讨预防误诊的有效措施，提高睾丸扭转的诊治水平。方法：回顾性分析7例睾丸扭转误诊患者的临床资料，结合文献进行分析。结果：病史和临床表现足以提供诊断依据，辅助检查和手术探查有助于本症的诊断。结论：睾丸扭转早期诊断极为重要，彩超为首选检查方法，积极手术探查是预防病情进展的有效措施。
【关键词】睾丸扭转；误诊；治疗
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）10-0090-02
睾丸扭转是泌尿外科急症之一，分为鞘膜外型和鞘膜内型，鞘膜内型较为常见。可发生于任何年龄，多发生于12～18岁青少年，约占65％[1]，以“急性阴囊疼痛”为主要表现，易误诊，常导致睾丸坏死或不可逆性睾丸萎缩，早期诊断和及时手术是治疗关键。有作者报道，如果病人在发病4～6小时内手术，并将对侧睾丸固定，预后好。睾丸缺血6～12h，即可产生不可逆性损伤，故睾丸扭转的治疗应早期果断地行探查手术[2]，这足以说明睾丸扭转误诊的危害性与严重性。2004～2014年间我院共诊治睾丸扭转7例，结合文献分析讨论如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组7例，年龄10～40岁，平均18岁。首次就诊多在发病1～4小时，其中6例首诊于当地村卫生室或卫生院，1例首诊于我院门诊，误诊为急性睾丸附睾炎5例，尿石症1例，腹股沟疝1例，经治疗症状无缓解后转入泌尿外科。7例均有睾丸突然疼痛病史，其中6例为剧痛。4例发病在睡眠中，2例剧烈活动后发生，1例无明显诱因。伴腹股沟部疼痛2例，伴下腹部疼痛1例，伴恶心1例，低热1例。人院时阴囊及睾丸肿大7例；睾丸有触痛症状7例；6例睾丸上抬呈横位，Prehn征（阴囊抬高实验）阳性。7例均行彩色多普勒血流动态显像检查，睾丸和附睾内血流消失4例，血流明显减少2例，血流无明显减少1例。左侧5例，右侧2例。发病至手术时间3h～3d。
1.2治疗方法
7例均行手术探查。将睾丸复位后观察睾丸色泽变化，如颜色恢复正常，血供恢复，则行睾丸固定术；如睾丸动脉搏动消失，利多卡因做精索封闭，以热盐水湿敷15～20分钟，睾丸颜色无变化，穿刺睾丸无新鲜出血，则行坏死睾丸切除。7例均行对侧睾丸固定。
2.结果
10小时以内手术探查者3例，均为鞘膜内扭转，睾丸肿大，复位后均存活。4例行坏死睾丸切除，睾丸切除率高达57％。睾丸扭转180°以下1例，复位后睾丸存活；180～360°者5例，2例复位后睾丸存活；扭转360。以上1例。左侧睾丸逆时针扭转4例，顺时针扭转1例；右侧睾丸逆时针扭转2例。术后随访1～2年，2例睾丸萎缩，1例睾丸形态、大小正常。
3.讨论
3.1临床特点
本组7例10～18岁者4例，占57.1%，发生于夜间睡眠状态中。汤群辉等[3]认为在睡眠或安静时突然发生睾丸剧烈疼痛是本病的特征，因此，青少年患者在安静或睡眠状态中突发阴囊或睾丸剧痛，持续加剧，体检患睾肿胀明显、提高并呈横位，Prehn征阳性，提睾反射消失，无尿路刺激症状，尿检正常，应高度怀疑睾丸扭转，及时行彩色多普勒超声检查。彩色多普勒可显示睾丸血流减少或无血管分布，可成为术前诊断睾丸扭转的较准确依据。
3.2诊断与治疗
睾丸扭转起病急，以阴囊剧痛、绞痛为主，常从睡眠中痛醒，疼痛向腹股沟区、下腹部放射，可伴恶心、呕吐。查体见阴囊肿胀，精索缩短，睾丸提高呈横位，Prehn征阳性，触痛明显，可有鞘膜积液，彩色多普勒血流检查有助于明确诊断。一般认为，睾丸缺血6～12h，即可产生不可逆性损伤，故睾丸扭转的治疗应早期果断地行探查手术[2]，以保存和挽救睾丸。探查时观察睾丸的颜色，辨认其是否成活，可用温热盐水外敷15～20分钟，加用利多卡因精索封闭可提高逆转恢复可能，对侧行预防性睾丸固定术。
3.3鉴别诊断
本病易误诊，其误诊率达60～80%[4]。睾丸扭转需要与以下疾病鉴别：⑴睾丸附睾炎。本组误诊为睾丸附睾炎高达71.4%，常可有腮腺炎病史、体征，Prehn征阴性，彩色多普勒超声检查血流正常或增加。附睾炎多合并泌尿生殖感染，常持续高热、血象升高。其局部疼痛及病程发展均不及睾丸扭转迅速和剧烈，睾丸及附睾位置正常，Prehn征阴性，彩色多普勒超声检查血流正常。睾丸扭转则血流减少或缺如。⑵睾丸附件扭转。临床症状与睾丸扭转相似，好发于青少年，局部及全身症状轻，睾丸本身无变化，睾丸与精索关系正常，有时在睾丸上方可触摸到3～5mm有压痛的包块，透光实验可发现暗蓝色小结节，提睾肌反射存在[5]。彩色多普勒超声检查睾丸血供正常。⑶尿石症。输尿管结石疼痛可向会阴、睾丸放射，睾丸扭转疼痛可向腹股沟区放射，容易误诊。尿石症肾区叩击痛，输尿管点压痛，结合B超及尿常规检查容易鉴别。⑷前列腺炎。一般睾丸疼痛较轻，起病隐匿，常伴明显的排尿症状，查体睾丸无异常。⑸创伤性睾丸脱位。有明确的外伤史，患侧阴囊空虚，相应腹股沟区可触及包块，容易鉴别。⑹腹股沟嵌顿疝。阴囊上方有可复性包块病史，嵌顿包块位于睾丸上方，一般可触及睾丸，可有肠梗阻表现。⑺睾丸肿瘤。最常见的表现为睾丸肿大及沉重感，检查可见阴囊膨大、下垂，睾丸质地硬或软硬不一的结节感。⑻睾丸鞘膜积液。以阴囊包块为主要临床表现，查体可见阴囊包块，呈椭圆形囊性肿物，透光试验(+)，当合并疼痛症状时，易与睾丸扭转混淆。⑼睾丸、附睾结核。常有肺结核病史，一般发展缓慢，疼痛不明显，病程较久，部分以急性阴囊肿痛为表现，阴囊肿大，睾丸、附睾分界不清。⑽其他如阑尾炎、腹腔内隐睾扭转等。
3.4误诊原因分析
通过本组病例，我们认为误诊原因包括以下几点：⑴对该病的认识不足，警惕性不高。基层医务人员由于专业知识受限，对本病的认识不足，习惯于首先按急性睾丸附睾炎诊治而延误病情。本组7例首诊医生均为基层医院及其他科室医生，提高对本病的认识是减少误诊的关键。⑵未仔细询问病史。扭转的病理改变是睾丸充血性梗死，疼痛症状最先出现，一般无尿路刺激症状。⑶查体不够全面，遗漏重要阳性体征。扭转由于精索扭曲而缩短增粗，睾丸上抬可呈横位，附睾与睾丸的相对位置发生变化，甚至出现在睾丸的前方，抬高阴囊后，疼痛加重，即Prehn征阳性，而扭转时间超过12小时可出现阴囊皮肤红肿，长时间血运障碍可使睾丸纤维增生表现为质硬结节并较对侧
大[2]。⑷未及时行彩色多普勒超声检查，或基层医院受设备限制无法检查。⑸过分依赖彩超检查结果。彩超可了解睾丸的血供情况，对睾丸扭转的诊断率较高。但扭转时阴囊壁炎性充血、精索周围血肿和睾丸内出血会影响睾丸血流的观察，由于对侧睾丸血流同时下降，对照意义不大。睾丸扭转时，彩超可显示睾丸血流减少或无血管分布，为临床首选检查方法，但彩超检查与手术探查结果不完全一致。⑹未及时手术探查。由于辅助检查有一定的局限性，而睾丸能否存活与缺血时间的关系密切，对可疑病例及时探查可以增加睾丸存活几率。⑺过分相信上级医院的诊断意见，延误病情。
综上所述，应普及泌尿外科知识，强化对睾丸扭转的认识，对睾丸疼痛的患者，应该首先排除睾丸扭转的可能，尽量让专科医师接诊；临床医生应详细采集病史，全面进行体格检查，了解病人的发病情况、年龄、病变部位、典型体征，尤其是睾丸的位置变化、提睾反射存在与否，Prehn征是否阳性；医生不能凭主观臆断，知识面要广，诊断思路要开阔；切莫受他人或外院检查结果误导和约束；合理运用彩色多普勒超声检查；对未明确诊断又高度怀疑为睾丸扭转的病人应留院观察，必要时紧急手术探查，以免造成患睾坏死，影响病人的生活质量。
【参考文献】
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1955-1956.
[2]方丹波，沈柏华，蔡松良.精索扭转37例误诊分析[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(8)：461-462.
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[4]姜埃利，张璐仁，等.泌尿外科手册[M].山东科学技术出版
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[5]冯朝伟，等.睾丸扭转误诊分析[J].中国伤残医学，2013，21(6)：148-149.