摘要：重症肺炎是重症医学科常见的感染性疾病，病死率高，治疗难度大。重症肺炎的治疗通常以抗感染，祛痰及对症治疗为主，早期因滥用抗生素导致的耐药性，进一步影响重症肺炎的临床治疗效果。同时胃肠功能障碍也与重症肺炎的预后密切相关，越来越多的研究发现中西医结合治疗重症肺炎可取的很好的临床效果，文章旨在通过肺肠生理、病理方面的联系与影响，阐述肺与大肠相表里这一理论，进而探讨“肺与大肠相表里”理论与重症肺炎的内在关系，为中西医结合治疗重症肺炎提供理论基础与思路，提高重症肺炎的治疗效果。
关键词：肺与大肠相表里；重症肺炎；中医治疗；肺肠同治
0 引言
重症肺炎是由各种病原菌感染所致的肺部实质性炎症，临床上可表现为：发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等，甚至短时间内出现意识障碍、休克及多器官功能障碍综合征（MODS）。目前，重症肺炎的治疗主要以抗感染、祛痰、肺泡灌洗、呼吸及营养支持等为主，但在病程中，随着炎症因子的释放及广谱抗生素的长期使用，极易导致肠道屏障功能受损及肠道内菌群失调，使得大量重症肺炎患者同时存在不同程度的胃肠功能障碍，肠道内毒素、肠细菌移位，将诱发或加重全身炎症反应综合征及MODS，严重影响预后。大量的临床实践表明，单纯的西医抗感染治疗在降低重症肺炎病死率和并发症的发生方面并无明显的优势。如何才能提高重症肺炎的治疗效果，成为新的挑战。
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中医学一直强调人体是统一的整体，并提出“肺与大肠相表里”的理论。《灵枢…经脉》曰： “肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口……大肠手阳明之脉，……络肺，下膈属大肠”。体现出脏腑之间通过经络沟通联络。《灵枢微蕴》曰“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋润大肠，则肠滑便易”。肺主一身之气，调节全身之气的升降出入运动，肺气向内向下可吸入清气，传输津液濡润大肠。若肺失清肃，津液不能下达，大肠失润，可见大便秘结；若肺气无力推动大肠，也可见大便困难；《冯氏锦囊秘录…杂症大小合参》云：“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清”。若大肠腑气不通，则肺气壅塞不能下降，可致胸闷、咳喘。故临床上治疗呼吸系统疾病时，常辅以调理肠腑之法。本文旨在通过现代研究对“肺与大肠相表里”理论的现代研究及这一理论在重症肺炎中的临床应用进行综述。
1 “肺与大肠相表里”理论的现代研究
1.1神经肽类物质
李立华等[1] 分别在低氧、高氧与正常环境下饲养大鼠，发现在含氧量不同的环境下肺、空肠、回场及结肠组织血管活性肠肽(VIP)、P 物质(SP) 胆囊收缩素(CCK) 含量仍有同步变化；温蕾[2]建立肺病与肠病模型，通过对降钙素基因相关肽(CGRP)、VIP、SP 等物质变化的研究，发现肺脏在SP 指标中和回肠、结肠有关联，在CGRP 指标上和空肠有关，说明肺与大肠可能是通过VIP、SP、CGRP 等神经肽物质相互影响，说明肺和大肠相表里具有物质相关性。
1.2组织胚胎学说
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1.3肠道黏膜免疫
2.1.5 调节菌群
人类组织胚胎学说研究表明肺、气管由原肠发展而来，呼吸道上皮和消化腺由原始消化管内胚层分化而成[3]。肺表面活性相关蛋白 A(SP-A)，主要作用是降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定和正常的呼吸功能，研究证实大鼠肠组织中也有肺表面活性物质 SP-A表达[4]。刘声等[5]通过收集牛胚胎样本，分离胚胎样本肺上皮细胞和肠上皮细胞，提取RNA，分析胚胎时期肺与大肠不同发育阶段的基因表达谱，发现肺与大肠胚胎上皮细胞在形态和功能的发生和发展过程中存在大量相似的基因表达谱信息，说明肺与肠具有共同胚胎起源。
成向进等[10]结合《医方考》清气化痰丸及《伤寒论》小承气汤总结归纳出泻肺通腑方（黄芩15g，胆南星6g，山栀子10g，知母10g，桑白皮15g，浙贝母 12g，法半夏15g，陈皮12g，茯苓15g，瓜蒌仁15g，杏仁 10g，葶苈子15g，生大黄6g，厚朴10g，枳壳12g，甘草6g），联合抗菌药等治疗重症肺炎，观察到于单纯西医治疗相比，联合通腑泻肺方可减短患者抗生素使用、机械通气及首次排便时间。李剑等[11]将80 例痰热壅肺型重症肺炎患者随机分为两组，分别予常规治疗和在常规治疗基础上加宣白承气汤（大黄10g，瓜蒌皮1g，生石膏15g，杏仁15g）每日口服 2 次，每次200 mL，发现与常规治疗相比，加用宣白承气汤可明显改善外周动脉血乳酸含量、临床肺部感染评分（CPIS)、APACHE Ⅱ评分，说明宣白承气汤在治疗重症肺炎方面具有很好的临床疗效。
2 临床应用
2.1中药汤剂
2.1.4 攻补兼施
《伤寒论…辨阳明病脉证并治》中云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。临床上通腑法主要应用于重症肺炎痰热壅肺证，方药以大承气汤加减为主，现代研究表明大承气汤具有改善肺功能，减少炎症因子释放，促进肺部病变恢复，同时具有抗炎抑菌及解毒作用，促进胃肠功能恢复，改善肠道菌群，能有效防治肠道菌群移位，抗内毒素血症的作用[8，9]。
2.1.2 通腑宣肺
2.1.3 通腑活血
在20世纪30年代，经典计算主义获得跨越式的发展，其中尤以“邱奇——图灵”论题的提出最具代表性。按照这一论题，一个函数，如果是可递归的，那么，就是能行可计算的。而能行可计算指的是，如果一个对象是可计算的，那么至少存在一种算法，可以实现这一计算。
从一开始，康提尼·巴黎塔就种植了黑玛尔维萨来给阿方斯莱弗宁增加酒液颜色和果味。意大利酿酒师贾科莫·安塞米和助手阿贡·威利斯则与农民密切合作，执行严格的葡萄园管理规则，比如进行绿色采摘和控制采收至一年两次，以此来提高葡萄成熟度。他们还计划用其他意大利葡萄品种进行试验，包括歌蕾拉、黑珍珠和普里米蒂沃等葡萄品种来提高葡萄酒的品质。
重症肺炎病程日久，耗伤津液，可见痰、热、瘀邪相互交结，且老年患者病灶消散较慢，易形成机化性肺炎，加用活血化瘀药能够改善微循环，利于疾病恢复。张英谦等[12]发现清热化瘀散（金银花3g、连翘3g、生大黄3g、枳实5g、莱菔子3g、川朴3g）联合微生态制剂可显著降低重症肺炎患儿胃泌素（GAS）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、胃肠功能障碍和衰竭（GIDF）评分，减轻胃肠道症状，促进胃肠血液循环，保护胃肠黏膜屏障。刘春雷[13]发现应用活血化瘀药（石菖蒲24g，黄芪24g、丹参15g，川芎15g，当归12g，赤芍9g，桃仁9 g，红花6g，制南星9g，半夏9g，僵蚕9g，地龙9g，天麻9g，全蝎3g）联合雾化吸入阿米卡星在抑制重肺炎炎症反应方面疗效优于单纯西药治疗。
2.1.1 通腑法
重症肺炎患者常为年老、久病体弱病人，不能耐受攻伐，治疗方面选择泻下与益气养血并重。研究表明攻补兼施方药- 大黄附子汤可提高脓毒症大鼠肠道黏膜sIgA 的表达，降低血清D-乳酸的水平。调整脓毒肠道菌群的紊乱，改善大鼠肠道黏膜免疫 [14]。马建强等[15] 使用黄龙汤治疗老年重症肺炎并发中毒性肠麻痹患者，观察到黄龙汤可改善超敏C 反应蛋白及红细胞沉降率（ESR）降低肺炎严重度指数（PSI）评分，进而改善全身炎症反应综合征，促进胃肠蠕动，达到治疗老年重症肺炎后中毒性肠麻痹的临床效果。
肠道黏膜具有吸收和屏障功能，屏障功能包括机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障，能效抵御外源细菌和病毒的侵袭, 现代研究表明肠黏膜屏障受到损害,可能会引起肠道通透性增加,肠内细菌及内毒素移位, 引起全身性感染和炎症反应，严重可能导致MODS。胥靖域等[6]建立大鼠肺病模型与肠病模型，发现当肺病时，肺肠之间的部分菌群出现同步变化；当肠病时，部分肺肠菌群亦出现同步规律变化。张良登等[7]分析肺病患者与非肺病患者肠道菌群特点，发现肺病患者更易发生菌群失调。说明肺肠之间可能通过菌群变化互相影响。
现代研究表表明，四君子汤中复方多糖成分能够调节肠道免疫，维护肠道菌群平衡[16]。王晓玲[17]发现四君子汤联合肠内营养在降低老年重症肺炎患者胃潴留、腹胀、腹泻等胃肠道并发症发生率方面具有较好效果，并能进一步改善患者营养状况，增强患者的免疫力。滕晋等[18]观察参苓白术颗粒与抗生素联用对重症肺炎患者肠道菌群失调的影响，发现参苓白术散可调节肠道有益菌群，平衡肠道菌群，预防抗生素相关性肠道菌群失调。
2.2中药灌肠
中药灌肠具有简便易行，创伤小的优点，适用于禁食、口服峻下药物不能耐受的患者。现代对灌肠常用药大黄的研究表明：大黄具有促进胃肠蠕动、排除细菌和毒素, 改善微循环, 保护胃肠黏膜的作用。生大黄鼻饲+ 灌肠对比单纯使用大黄鼻饲大黄及灌肠方面在降低D 一乳酸和血清二胺氧化酶（DAO）、急性生理与慢性健康评分（APACHE II）、腹腔高压( IAH )、降低胃肠道出血及MODS 发生率等方面具有明显优势[19]。研究证实大黄口服联合灌肠治疗重症肺炎患者肺通气功能，减少无创通气过程中腹胀及误吸发生率[20]。吕军影等[21]在常规治疗基础上加清热化痰通腑汤（大黄 30g、枳实 20g、芒硝 15g、黄芩20g、胆南星20g、瓜蒌仁30g、菖蒲20g、牛膝30g）直肠滴注治疗痰热壅肺型脑病合并肺部感染患者，观察到常规治疗基础上加用中药直肠滴入可明显加快患者退热时间，改善便秘及咳痰症状，降低中医证候积分和降钙素原（PCT）水平，提高临床疗效。
2.3针灸
足三里、上巨虚分别为胃经与大肠经的下合穴，针灸学中认为“合治内腑”；虞意华等[22]研究表明针灸双侧足三里、上巨虚、中脘、气海、天枢穴可提高重症肺炎患者的胃肠激素MOT 水平，提高胃肠动力， GAS、胃残留量（GRV）、、腹腔内压力（IAP）水平，从而保护胃肠黏膜，改善胃肠功能。全爱君等[23]通过观察针刺下脘、天枢、关元、足三里、脾俞、胃俞、内关穴位治疗重症肺炎合并胃肠功能障碍的临床疗效，发现针刺穴位对比口服莫沙必利胶囊在改善GIDF 评分，降低腹内压方面具有明显优势，且未发生不良反应。刘克琴等[24]运用针刺足三里的方法联合大承气汤灌肠辅助治疗重症肺炎患者，发现针刺足三里可重症肺炎患者缩短机械通气时间和抗生素使用疗程并能降低PCT 水平，提高重症肺炎治疗效果。
2.4中药注射液
血必净注射液由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀药提取制成，研究表明血必净注射液可有效降低患者的炎症指标、血清DAO、D-LAC 及内毒素水平，改善从而改善肠道粘膜屏障功能，还可改善氧供状态指标（A-DO2、DO2 及DO21）水平，在治疗重症肺炎方面有很好的效果[25]。陈银结[26]等研究发现血必净注射液联合温下健脾法汤剂（大黄6g，生姜15g，肉桂5g，制附子8g）能够改善脓毒症患者胃肠功能，减轻炎症反应，低重度脓毒症患者病死率。
3 小结
综上所述，实验室研究证明肺与大肠之间存在一定的联系，“肺与大肠相表里”理论在在指导重症肺炎的临床治疗方面发挥着重要的作用，同时也取得了很好的治疗效果。临床治疗中不能拘泥与肺病治肺，肠病治肠，采用肺肠同治的方法可以降低重症肺炎并发症发生率，提高治疗效果，但目前临床研究方面对中药制剂不良反应的情况报道较少，辩证施治方面暂无统一标准，同时临床研究中还存在样本量较少,治疗方法较为单一的问题，仍需要大量高质量、多途径的研究试验证实和发展。
参考文献
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The Clinical Application of “The Lung and the Large Intestine being Interior-exteriorly Related” Theory in the Treatment of Severe Pneumonia
WANG Tong1, ZHANG Qian2*
(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu；2.Suzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Suzhou Jiangsu)
ABSTRACT： Severe pneumonia is a common infectious disease in the serious medical department. It has a high mortality rate and is difficult to treat. Treatment of Severe Pneumonia.Usually, anti-infection, expectoration, and treatment of symptoms are the main factors. The early drug resistance caused by the abuse of antibiotics further affects the clinical treatment of severe pneumonia. At the same time, gastrointestinal dysfunction is also closely related to the prognosis of severe pneumonia. More and more studies have found that the combination of Chinese and Western medicine to treat severe pneumonia has a good clinical effect. The purpose of this article is to explain the physiological and pathological connections and effects of the lungs and the large intestine. This theory in the phase table, Then, the internal relationship between the theory of “ The lung and the large intestine being interior-exteriorly related “ and severe pneumonia was discussed, which provided theoretical basis and ideas for the combined treatment of severe pneumonia by Chinese and Western medicine, and improved the treatment effect of severe pneumonia.
KEY WORDS： Severe pneumonia； The lung and the large intestine being interior-exteriorly related； Chinese traditional treatment； Mutual Treatment of Lung and Intestine
中图分类号：R259
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.038
本文引用格式：王彤,张谦.“肺与大肠相表里”理论在治疗重症肺炎中的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):88-89,95.
作者简介：第一作者：王彤，南京中医药大学2017 级在读硕士研究生。
通讯作者＊：张谦，男，主任医师，硕士研究生导师，从事急危重症医学科方向研究。
标签：肺炎论文; 重症论文; 大肠论文; 肠道论文; 患者论文; 医药论文; 卫生论文; 中国医学论文; 中医内科论文; 现代医学内科疾病论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第86期论文; 南京中医药大学论文; 南京中医药大学附属苏州市中医医院论文;