上海市青浦区医疗急救中心
【摘要】对于胎膜早破臀位双足先露的经产妇，及时正确地运用助产术，能够有效地降低对产妇及胎儿的影响
【关键词】经产妇；胎膜早破；臀位；双足先露；助产术
臀位亦称臀先露，是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%-4%。围生儿死亡率及母体分娩并发症较头位明显增高。在临产前胎膜破裂称为胎膜早破。妊娠满37周后的胎膜早破发生率10%，妊娠不满37周的胎膜早破发生率2%-3%。孕周越小，围生儿预后越差。胎膜早破引起早产，脐带脱垂及母儿感染。笔者最近接到一例胎膜早破臀位双足先露的经产妇，在此谈谈本次急救的体会。
1.病例介绍
2015年9月27日10时19分接到出车指令，患者，女，21岁，G3P1，孕36周又5天，无正规产检，最近1次产检得知胎位不正，未有处理办法。约1小时前出现阴道流液，量中，半小时前出现腹痛，家人未立即将其送院，随后出现胎儿双足先露，拨打120呼救。车到时胎儿双足至脐部已娩出，皮肤青紫，预报接收医院，边送院边助产。检查宫口已开全，阴道已充分扩张，告知家属病情，决定立即助产，30秒后胎儿双臂及双肩娩出，3分钟后胎头娩出，Apgar评分5分，送达产房，与接诊医生交班。初步检查，心率正常，呼吸球辅助呼吸，胎儿全身皮肤转红，哭声不畅，约1小时后呼吸机辅助呼吸转至上级医院继续治疗。2周后回访，胎儿恢复良好，不久将会康复出院，其母产后5天出院，无异常情况。
2.讨论
2.1臀先露是最常见的异常胎位，属于高危妊娠，其新生儿窒息发生率高，产伤发生率高，围生儿病死率也高。其形成原因可能有以下几点：
2.1.1胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。
2.1.2胎儿在宫腔内的活动范围受限子宫畸形（如羊角子宫，双角子宫等），胎儿畸形（如无脑儿，脑积水等），双胎妊娠及羊水过少等，容易发生臀先露。胎盘附着在宫底及宫角，臀先露的发生率为73%，而头先露的发生率为5%。
2.1.3胎头衔接受阻狭窄骨盆，前置胎盘，肿瘤阻塞骨盆腔及巨大儿等，也易发生臀先露。
2.2根据胎儿两下肢所取的姿势分类：
2.2.1单臀先露或腿直臀先露胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露。此类最多见。
2.2.2完全臀先露或混合臀先露胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。此类较多见。
2.2.3不完全臀先露以一足或双足，一膝或双膝，一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。此类较少见。笔者18年急救工作中就遇到过一例。
2.3臀先露的先露部缝隙多，造成羊膜腔的压力不均，易致胎膜早破，且臀先露破膜后脐带易从缝隙中滑落，导致脐带脱垂。脐带脱垂的发生率为正常头位分娩的5-20倍。
2.4臀位胎儿脐部娩出后，一般应在2-3分钟娩出胎儿，最长不能超过8分钟。本文病例就属于这类情况，所以必须立即助产，降低对母儿的影响。
2.5臀位助产原则：宫口必须开全，阴道应充分扩张，按照分娩机制助其自然娩出，切忌紧张，忙乱，更不可急于牵拉而造成胎头枕直位胎头仰伸，枕后位胎儿臂上举等导致出胎头困难。特别注意胎臂娩出至胎头娩出时间应控制在2-3分钟，不能超过8分钟。胎儿脐部露出后保持胎背向上，轻轻牵动脐带并用消毒巾包住胎体，待再次宫缩时胎体再转向原始胎位一侧，使双肩径处于骨盆出口前后径上。前后肩娩出后胎头已入盆完成内旋转，为了使胎头能顺利地一俯屈形式娩出，助手须在腹部持续扶着胎头，接产者必须将已娩出胎体向上提翻。如果胎枕骨尚未抵达耻骨联合下方而过早将胎体上翻会造成胎头过度仰伸而引起颈椎骨折及其他损伤。臀先露分娩方式的恰当选择及正确掌握阴道助产术是防止母儿并发症发生，提高臀产儿质量的关键。
近年来，臀位剖宫产率逐年上升，相应的新生儿窒息和产伤的发生率和病死率有所降低。若能进行完善正规的产检，及时发现并纠正臀位，降低臀位发生率，臀位应重视孕期卫生指导，妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部撞击，对于臀位妊娠应提前住院待产，则可进一步改善新生儿的预后。