（湖北省恩施市中心医院普外科445000
摘要：目的探讨吻合器上黏膜环切术（PPH）手术治疗痔病的疗效和临床应用价值。方法总结568例重度痔的吻合器痔上黏膜环切术的临床资料。结果平均手术时间22.5min，术后平均住院5.5d，15例术后第1～7d有便血，经保守治疗后好转。5例出血经2次手术止血好转，术后患者均有不同程度的肛周疼痛，其中27例需用止痛药物止痛。随访1-20个月，无大便失禁、肛门外翻、肛门异物感和排便障碍等并发症，无复发。结论PPH具有安全、手术时间短，出血少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，是治疗重度痔病疗效优越的新技术，其远期疗效有待进一步观察。
关键词：痔；吻合器；痔上粘膜环形切除术
吻合器痔上黏膜环切术（ProcedureforProlapseandHemorrhoids，PPH）是近十年来国际上最先进的治疗痔的技术，我国近几年已引进并开展。而重度痔（Ⅲ度、Ⅳ度内痔及混合痔）多有长期便血和痔块脱出，治疗一般采用口服药物、痔疮膏、栓剂、硬化剂注射和结扎术等，虽有一定近期疗效，但易复发，常久治不愈，自2006年8月始，我院采用吻合器环形切除痔上粘膜（procedureforprolapsandhemorrhoid，PPH）治疗重度痔，现收集2013.11--2016.12月的568例PPH治疗重度痔的病例分析报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
568例病人中，男性246例，女性322例；335例为Ⅲ期混合痔，233例为Ⅳ期混合痔。年龄26～79岁。病程1～30年，中位8.5年。27例采用过药物治疗；3例行内痔硬化治疗；9例曾行痔圈套结扎术；29例有痔切除手术史，其中5例有2次痔切除手术史。本组均有大便时出血，8例有贫血。
1.2器械
采用杭州国产生产的吻合器，包括34mm吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器，均为PPH手术而特制的，4-0可吸收缝合针线1条，2-0荷包缝合针线1条。
1.3手术方法
有严重贫血者需先纠正贫血，使血红蛋白达85g/L以上。术前常规清洁洗肠并行肠镜检查。骶麻或低位硬膜外麻醉，患者取折刀位。常规消毒铺巾，女性病人同时消毒阴道。扩肛3～4指，用无损伤痔核钳3把分别钳住10点、2点、6点肛缘皮肤，向外牵引。植入肛门扩张器并在会阴部缝扎固定，取出内芯。确定齿状线，常规于齿状线上2cm、4cm作黏膜和黏膜下层的全周双荷包，其线尾分别做牵引线。将吻合器头端伸入荷包线上方，将荷包线打结，并通过带线器侧孔将两牵引线引处，将黏膜拉入吻合器，女性患者应通过阴道指检防止将阴道后壁拉入吻合器。在距齿状线上方1.5cm～2cm处顺时针方向旋紧吻合器，完成直肠黏膜的切除和吻合。打开保险，退出吻合器，于3、7、11点常规直视下加缝8字缝合后检查有无活动性出血，仔细寻找并缝扎出血创面。退出肛门扩张器，用油纱布塞入肛门压迫止血，24-48小时取出油纱布，一般观察3--5d出院，门诊定期随访。
2结果
2.1疗效
手术时间15～35min，平均22.5min。术中取出吻合器后于3、7、11点常规直视下加缝8字缝合后。术后止血抗炎，24h内可进软食，观察大便，无便血即可出院。术后3--4d出院。
2.2并发症：术中击发瞬间下腹痛5例，术毕自行消失。击发后吻合口均有不同程度活动性出血或渗血，分别予以缝扎纱布压迫后止血，术后无出血。术后尿潴留9例（13.24％），导尿后治愈；肛门疼痛8例（11.76％），其中轻度疼痛5例，中度疼痛3例。
2.3随访：68例术后随访1～20个月，无血便，无痔块脱垂。无1例出现肛门失禁、肛周感染、脓肿及结扎环狭窄。
3讨论
PPH手术的理论在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫称为肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。这就是痔发病原理的肛垫下移学说。正是基于这一学说，于是就有了PPH这项技术的产生。随着技术的日渐成熟，其在临床上得到了更多外科医生的广泛应用。其原理是：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻，术后排气排便不受影响；②痔血循环受到一定程度阻断，痔脱垂症状减轻甚至消失，出血症状得到控制；③部分残留的外痔术后可萎缩。
PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤。但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。
结合本组资料显示，PPH的主要并发症有：①下腹部短时疼痛，发生率6.35％，可能与直肠牵拉反射有关。②尿潴留，发生率1.24％，可能是骶麻、硬膜外麻醉并发症，也可能与肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关。③肛门部疼痛，发生率13.66％，可能与扩肛有关。④吻合口出血，吻合后均有不同程度出血或渗血，主要在吻合口的右前、右后、左正中部位。吻合后应仔细检查，严密止血，对搏动性出血应缝扎止血。本组病例术后未发直肠阴道瘘等并发症。
总之，PPH技术是治疗痔疮的创新手术方法，具有术后疼痛轻、住院时间短、恢复快、疗效好、术后并发症少等优点。手术操作简单，易于医生掌握，适宜各级医院推广应用。
参考文献
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